Distosia Akibat Kesempitan Panggul

Distosia Akibat Kesempitan Panggul
Setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, dapat menimbulkan distosia pada persalinan panggul bisa diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Pintu atas panggul sempit
2. Panggul tengah yang sempit
3. Pintu bawah panggul sempit
4. Kesempitan panggul umum (kombinasi kesempitan di atas)

1. PINTU ATAS PANGGUL SEMPIT

A. DEFINISI
Pintu atas panggul biasanya dianggap menyempit jika konjugata vera yang merupakan ukuran paling pendek panjangnya kurang dari 10,0 cm atau jika diameter transversa yang merupakan ukuran paling lebar panjangnya kurang dari 12,0 cm. Kunjugata vera umumnya diperkirakan dengan pengukuran secara manual panjang konjugata diagonalis yang sekitar 1,5 cm lebih besar. Dengan demikian, kesempitan pintu atas panggul biasanya diartikan sebagai keadaan dengan konjugata dinagonalis yang berukuran kurang dari 11,5 cm. (Kekeliruan yang terdapat pada pemakaian cara pengukuran ini dibicarakan dalam Bab 8).
Dengan melakukan pengukuran panggul secara klinis dan kadang-kadang pelvimetri radiologi (Bab 8), kita harus menentukan konjugata vera yang merupakan diameter terkecil yang harus dilewati kepala janin. Kadang-kadang korpus vertebra sakralis pertama bergeser ke depan sehingga ukuran yang paling kecil ini sebenarnya berada di antara promontorium sakrum yang palsu atau abnormal dan simfisis pubis.
Diameter biparietelis kepala janin yang aterm bisa ditentukan dengan pemeriksaan ultranografi sebelum persalinan,dan pada pupilasi klinik yang berbeda-beda mempunyai kisaran rata-rata dari 9,5 cm sampai ukuran terbesar 9,8 cm. Karena itu, sebagian bayi sukar atau bahkan tidak mungkin dapat melewati pintu atasa panggul dengan konjugata vera yang panjangnya kurang dari 10 cm. Mengert (1948) dan Klatreider (1952), dengan menggunakan pelvimetri rontgen, memperlihatkan bahwa insiden persalinan yang sulit akan meningkat sampai suatu derajat yang sama kalau konjugata vera kurang dari 10 cm, atau diameter transversalis pintu atas panggul kurang dari 12 cm. Kelas kedua ukura tersebut sempit, insiden kesulitan obstetrik akan jauh lebih besar daripada kalau hanya salah satu saja yag sempit. Konfigurasi pintu atas panggul juga merupakan faktor penting yang menentukan apakah ukuran panggul memadai, tanpa tergantung pada hasil pengukuran sebenarnya konjugata diagonalis serta diameter transversalis dan “daerah-daerah” yang dikalkulasikan (lihat Gambar 8-10, dan Klasifikasi Caldwell-Moloy).
Wanita yang kecil barangkali akan memiliki panggul yang kecil, namun lebih besar kemungkinannya pula untuk mempunyai bayi yang kecil. Thoms (1937), dalam suatu penelitian terhadap 362 wanita primigravida, mendapatkan bahwa berat rata-rata bayi yang dilahirkan oelh para wanita tersebut lebih rendah secara bermakna (278 gram) pada wanita dengan panggul kecil daripada pada wanita dengan panggul sedang atau besar. Dalam bidang obstetrik veteriner kerapkali ditemukan bahwa oada sebagian besar spesies hewan, faktor penting yang menentukan besar janini bukan terletak pada ukuran paternal melainka pada ukuran maternal.

B. UKURAN KEPALA JANIN

Terletak teknin pemeriksaan secara klinis, raiologi ataupun ulrasonografik telah digunakan dengan berbagai derajat keberhasilan dalam menentukan ukuran kepala janin terhadap ukuran pintu atas panggul.

1) Pemeriksaan Klinis : Masuknya kepala janin ke dalam panggul seperti dijelaskan oleh Muller (1880), dapat memberikan informasi yang berguna. Pada presentasi belakang kepala (oksiput), dokter dapat memegang bagian dahi dan suboksiput melalui dinding abdomen dan melakukan penekanan kuat ke bawah menurut sumbu pintu atas panggul. Tekanna pada fundus yang diberikan oleh asisten pada saat yang sama biasanya akan membantu pemeriksaan ini. Akibat tekanan pada penurunan kepala janin dapat dievaluasi melalui palpasi dengan tangan yang mengenakan sarung tangan sterul di dalam vagina. Jika tidak terdapat disproporsi, kepala janin sudah akan masuk je dalam panggul dan persalinan pervaginam daat diramalkan. Namun demikian, ketidakberhasulan kepala janin untuk masuk je dalam panggul tidak selalu menunjukkan bahwa persalinan pervaginam tidak mungkin berlangsung. Gambaran yang meperlihatkan secara jelas kepala janin dalam posisi fleksi yang bertumpuk dengan simfisis pubis merupakan bukti presumtif adanya disproporsi .

2) Pemeriksaan Radiologi : Pada ummnya, pengukuran diameter kepala janin dengan teknik radiografik akan memberikan hasil yang mengecewakan.

3) Pemeriksaan Ultrasonografi : Pengukuran diameter biparietelis dan sirkumferensia kepala janin dengan alat ultrasonografik akan memberikan hasil yang tepat. Kepala janin yang mengapung dengan bebas, seperti halnya pada presentasi bokong, sayangnya bisa bergerak cukup leluasa selama dilakukannya pemeriksaan USG sehingga mengurangi keabsahan hasil pengukuran tersebut. Disamping itu, kepala janin pada presentasi bokong dapat mempunyai diameter oksipitofrontalis yang panjang (dolikosefali) (Kasby dan Poll, 1982).

Kepala dolikosefalik atau juga dinamakan kepala bokong ini (Gbr. 20-1) dapat terlihat pula pada kehamilan kembar dan pada kasus-kasus oligohidramnion (Berkowitz dan Hobbins, 1982). Hasil pengamatan tersebut dapat menyebabkan dokter yang melakukan pemeriksaan USG itu menaksir terlalu rendah berat janin dan usia kehamilan. Kalau pada USG terlihat kepala dolikosefalik, hasil pengukuran ukuran sirkumferensia kepala akan memberikan perkiraan ukuran janin yang lebih akurat.

C. PRESENTASI DAN POSISI JANIN

Pintu atas panggul yang sempit mempunyai peranan yang penting sebagai penyebab presentasi abnormal. Pada wanita primpara yang normal, presentasi janin umumnya turun kedalam ringga panggul sebelum awal persalinan pada kehamilan atern. Akan tetapi, kalau pintu atas panggul amat sempit, penurunan tersebut biasanya tidak terjadi sampai awal persalinan betul-betul terjadi.
Presentasi kepala (verteks) masih merupakan presentasi yang paling sering dijumpai pada panggul sempit, namun karena kepala mengambang secara bebas di atas pintu atas panggul atau terletak lebih lateral pada salah satu fosal iliaka, sedikit pengaruh saja sudah membuat janin tersebut mengambil presentasi lainnya. Sebagai contoh presentasi muka dan bahut terjadi tiga kali lebih sering pada wanita dengan panggul sempit, dan prolapsus funikuli serta ekstremitas empat sampai enam kali lebih sering.

D. PROSES PERSALINAN

Kalau kelainan panggul cukup menonjol dan menghalangi masuknya kepala dengan mudah kedalam pintu atas panggul, proses persalinan akan memanjang dan kerapkali tidak pernah persalinan spontan yang efektif sehingga membawa akibat yang serius bagi ibu maupun janinnya.

E. AKIBAT PADA IBU

Meskipun keadaan yang terjadi pada ibu dan janini akibat panggul sempit dibicarakan pada diskusi berikutnya, harus kita ingat bahwa distosa tulang bisa membawa akibat serius bagi ibu atau janin ataupun keduanya.

1) Abnormalitas pada Dilatasi Seviks
Normlanya, dilatasi serviks dipermudah dengan adanya tekanan hidrostatik yang ditimbulkan oleh ketuban yang utuh, atau setelah ketuban pecah terjadi tekanan langsung bagian presentasi pada serviks. Tetapi, kalau kepala janin macet dalam pintu atas panggul ada panggul yang sempit, maka keseluruhan tenaga uterus akan bekerja langusng pada bagian ketuban yang terdapat du daerah serviks yang berdilatasi itu. Sebagai akibatnya, kemungkinan terjadinya ruptura dini spontan pada membran amnion, semakin besar.
Setelah selaput ketuban atau emmbran amnion pecah, hilangnya tekanan ketuban atau membran amnion pecah, hilangnya tekanan kepala janin pada serviks dan segmen bawah uterus merupakan predisposisi kurang efektifnya kontraksi uterus. Dengan demikian, dilatasi serviks lebih lanjut dapat berlangsung lambat sekali atau sama sekali tidak terjadi. Cibils dan Hendrciks (1965) melaporkan bahwa adaptasi mekanis passengger (janin dalam kandungan) terhadap passage (jalan lahir) yang berupa tulang, merupakan bagian penting dalam menentukan efisiensi kontraksi uterus. Semakin baik adaptasi tersebut, semakin efisien kontraksinya. Karena adaptasi pada panggul sempit amat buruk, pamanjangan proses persalinan sering terjadi. Pada kesempitan panggul dengan derajat yang menghalangi persalinan per vaginam, serviks jarang menunjukkan dilatasi yang memuaskan. Jadi, perlaku serviks ini mempunyai arti progonostik dalam hal hasil-hasil persalinan pada wanita dengan pintu atas panggul yang sempit.

a. Bahaya Ruptura Uteri
Penipisan segmen bawah uterus yang abnormal membawa bahaya yang serius pada partus lama. Kalau disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu begitu besar sehingga engagement dan penurunan janin tidak terjadi, maka segmen bawah uterus akan semakin teregang dan bahaya ruptura uteri menjadi mengancam. Pada kasus-kasus semacam ini, lingkaran retraksi patologis dapat terjad dan teraba sebagai suatu alur yang melintang (tranversal) atau oblik pada salah satu bagia uterus diantara simfisis pubis dan umbilikus. Kalau saja terlihat keadaan seperti ini, persalinan segera merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan , pada keadaan ini akan terjadi bahaya ruptura uterus yang besar di samping ancaman serius terhadap kelangsungan hidup janin.

b. Timbulnya Fistula
Kalau bagian presentasi sudah terfiksasi kuat dalam pintu atas panggul, tetapi tidak mau bergerak maju setelah ditunggu dalam waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terjepit di antara bagian presentasi dan dinding panggul bisa mengalami tekanan yang berlebihan. Dengan terganggunya sirkulasi pada bagian tersebut, nekrosis bisa terjadi beberapa hari setelah persalinan dengan terlihatnya fistula vesikovaginalis, vesikoservikalis atau rektovaginalis. Dahulu, ketika persalinan lewat operasi ditunda sedapat mungkin, komplikasi fistula sangat sering dijumpai, tetapi sekarang sudah jarang terlihat. Komplikasi yang masuk sering terlihat adalah nekrosis akibat tekanan yang terjadi sesudah persalinan dengan kala dua yang sangat lama.

c. Infeksi Intraprtum
Infeksi merupakan ancaman serius lainnya yang dihadapi ibu maupun janin dalam proses persalinan yang dipersulit oleh ketuban pecah lama. Bahaya infeksi semakin meningkat dengan dilakukannya pemeriksaaan vaginal dan berbagai tindakan manipulasi intravaginal dan intrauteri yang berkali-kali. Jika cairan ketuban terinfeksi, selama persalinan bisa timbul panas.

F. AKIBAT PADA JANIN

Partus lama sendiri merupakan keadaan yang berbahaya bag janin. Pada wanita dengan lama persalianan lebih dari 20 jam atau pada wanita dengan kala dua persalinan lebih dari 3 jam. Hellman dan Prytowsky (1952) mendapatkan, secara umum, peningkatan bermakna pada angka mortalitas perinatal. Jika panggul sempit dan disertai dengan ketuban pecah dini serta infeksi intrauteri, maka resiko terhadap janin, disamping itu terhadap ibu sendiri, akan semakin berlipat ganda. Infeksi intrapartum bukan saja merupakan komplikasi yang serius bagi ibu, tetapi juga menjadi penyebab kematian janin dan neonatus yang penting mengingat bakteri dalam cairan ketuban dapat melintasi selaput ketuban serta mengenai dinding pembuluh darah vili korialis, sehingga menimbulkan bakteremia janin. Pneumonia, yang disebabkan oleh aspirasi cairan ketuban yang teerinfeksi itu, merupakan akibat serius lainnya bagi janin.

1) Pembentukan Kaput Suksedanum
Kaput susksedanum yang besar sering terbentuk pada bagian kepala yang paling tertekan selama persalinan jika panggul sempit. Kaput suksedanum (Gbr. 20-2) dapat terjadi dengan proporsi yang cukup besar dan mengakibatkan kekeliruan diagnostik yang serius. Kaput tersebut bisa mendekati dasar panggul sementara kepala janin belum engaged yaitu diamter biparietalis belum melewati pintu atas panggul. Dokter yang belum berpengalaman dapat melakukan upaya persalinan dengan forseps yang terlampau dini dan tidak dibenarkan. Secara khas, kaput yang berukuran besar itu akan menghilang dalam waktu beberapa hari setelah kelahiran bayi.

2) Moulusae Kepala Janin
Dengan adanya tekanan dari kontraksi uterus yang kuat, tulang-tulang kepala janin akan saling bertumpuk pada garis sutura utama; proses ini dinamakan moulase atau molding(Gbr. 20-2, 33-12). Biasanya margo medialis os parieltalis yang mengenai promontorium sakrum akan saling tumpang tindih karena bagian sakrum ini; hal yang sama juga terjadi pada tulang-tulang frontalis. Akan tetapi, tulang oksipitalis akan terdorong ke bawah tulang-tulang parientalis. Perubahan ini sering terjadi tanpa akibat yang membahayakan bayi, sekalipun bisa terjadi robekan tentorium kalau distorsinya terlalu besar, dan pendarahanintrakranial yang fatal kalau ada pembuluh darah yang pecah (Gbr. 33-14). Moulase kepala janin tersebut dapat mengurangi diameter biparietalis sebanyak 0,5 cm atau lebih tanpa menimbulkan cedera kepala. Naumn, kalau derajat Moulase yang terjadi itu lebih besar lagi, kemungkinan cedera intraknial akan meningkat.
Bersamaan dengan moulase kepala, tulang parietalis yang mengenai promontorium, dapat memperlihatkan tanda-tanda adanya tekanan yang nyata pada tulang tersebut yang kadang-kadang menjadi datar sekali. Akomodasi kepala janin lebih mudah terjadi bila tulang-tulang kepala belum mengalami osifikasi sempurna. Proses yang penting menjelaskan perbedaan dalam perjalanan persalinan pada dua buah kasus yang tampak serupa di mana panggul ibu dan kepala janin memiliki ukuran yang sama. Pada kasus yang satu, kepala janin lebih lunak dan lebih mudah mengalami moulase sehingga persalinan bisa berlangsung spontan. Pada kasus lainnya, kepala yang lebih mengalami osisfikasi itu tetap mempertahankan bentuknya yang semula sehingga untuk melahirkan bayi ini diperlukan tindakan operasi.
Tanda-tanda tekanan yang khas dapat terbentuk pada kulit kepala janin yan menutupi bagian kepala yang melintasi promontorium sakrum. Dari lokasinya, kita seringkali dapat memastikan gerakan yang dialami kepala janin dalam melintasi pintu atas panggul. Hal yang jauh lebih jarang lagi, tanda-tanda serupa terlihat pada bagian kepala yang mengenai simfisis pubis. Tanda-tanda tersebut biasanya menghilang beberapa hari setelah kelahiran, kendati pada kasus-kasus yang merupakan kekecualian, tekanan yang hebat tersebut dapat mengakibatkan nekrosis kulit kepala.
Kadang-kadang kita menemukan fraktur tulang tengkorak, yang biasanya terjadi sesudah melakukan upaya persalinan yang dipaksakan, sekalipun adakalanya dijumpai pula pada persalinan spontan. Ada dua macam fraktur, yaitu fraktur dengan alur-dangkal dan fraktur-kompresi yang berbentuk seperti sendok, tepat di sebelah posterior sutura koronaria (Gbr. 20-3). Jenis fraktur yang pertama relatif sering ditemukan, namun karena mengenai lempeng luat tulang tengkorak, fraktur ini tidak berbahaya. Akan tetapi, fraktur yang kedua, bila tidak dikoreksi, dapat mengakibatkan kematian neonatus karena fraktur tersebut melintasi seluruh tebal tulang tengkorak dan menyebabkan pernonjolan pada permukaan dalam tulang tersebut yang menimbulkan cedera pada otak, serta bisa mengakibatkan perdarahan. Jadi, begitu tanda-tanda fraktur ini terlihat, bagian tulang tengkorak yang mengalami kompresi atau melekuk itu harus dinaikkan atau dihilangkan.

3) Prolapsus Funikuli
Komplikasi janin yang yang serius adalah prolapsus funikuli (tali pusat menumbung) yang dipermudah oleh ketidaksempurnaan adaptasi antara bagian presentasi dan pintu atas panggul. Bila persalinan tidak segera diselesaikan, kematian janin dapat terjadi. Tetapi, Kartz dan kawan-kawan (1988) melaporkan bahwa pengisian kandung kemih secara cepat dengan 500 hingga 700 ml larutan garam fisiologis untuk ritodrin untuk melemaskan uterus sebelum dilakukan seksiosesarea ternyata memperbaiki keadaan neonatus yang dilahirkan.

G. PROGNOSIS

Keberhasilan persalinan per vaginam janin-aterm pada kasus-kasus kesempitan panggul yang berat dengan kojugata vera kurang dari 9 cm menunjukkan prognosis yang hampir tanpa harapan. Untuk kelompok yang ada pada borderline dimana konjugata vera hanya sedikit di bawah 10 cm, prognosis bagi persalinan per vaginam dipengaruhi secara bermakna oelh sejumlah variabel, termasuk variabel beriku ini:
1) Presentasi janin merupakan hal yang sangat penting. Kecuali presentasi belakang kepala, semua presentasi lainnya merupakan keadaan yang tidak menguntungkan.
2) Ukuran janin jelas menjadi masalah penting. Meskipun sudah banyak kemajuan yang dicapai dalam bidang pemeriksaan ultrasonografi, perkiraan besar janin ang aterm, khususnya kepala janin, kerapkali tidak tepat.
3) Faktor yang memegang peranan penting bukan saja diameter pintu atas panggul tetapi juga bentuknya. Pada panggul bentuk android (Gbr. 8-10), dengan panjang konjugata vera berapa pun, ruangan bagi lewatnya kepala janin kurang tersedia, khususnya pada bagian denpan panggul.
4) Frekuensi dan intensitas kontraksi uterus yang spontan merupakan informasi yang penting. Disfungsi uterus, yaitu kontraksi uterus dengan frekuensi yang jarang dan intensitas yang rendah, lazim menyertai kedaan disproporsi yang bermakna. Uterus jarang menimbulkan kerusakan pada dirinya sendiri.
5) Perilaku serviks dalam persalinan mempunyai makna prognostik yang besar. Pada umumnya, kemajuan persalinan spontan yang teratur hingga tercapai dilatasi lengkap menunjukkan bahwa persalinan per vaginam besar kemungkinannya untuk berhasil.
6) Asinklitisme yang ekstrim dan moulase yang tampak nyata tanpa adanya engagement, merupakan tanda prognostik yang tidak menguntungkan.
7) Informasi mengenai hasil-akhir persalinan dan persalinan bai-aterm yang sebelumnya, di samping berat badan yang sebelumnya, merupakan hal yang sangat membantu.
8) Akibatnya, prognosis untuk keberhasilan persalinan per vaginam akan diubah oleh kondisi yang mengganggu aliran darah uteroplasenta, misalnya preeklamsia. Pada keadaan semacam ini, kontraksi uterus mendorong bayi melewati jalan lahir, sangat besar kemungkinnannya untuk menghalangi lebih lanjut perfusi darah plasenta yang sudah menurun sampai suatu derajat yang mengakibatkan fetal distreess.

H. TINDAKAN

Penanganan terhadap kesempitan pintu atas panggul terutama ditentukan oleh prognosis untuk persalinan per vaginam yang aman. Apabila, berdasarkan pada kriteria yang diulas di atas, suatu proses persalinan yang aman baik bagi ibu maupun janinnya tidak bisa diperkirakan, maka tindakan seksio sesarea harus dilakukan. Sekarang ini sudah jarang dilakukan tindakan kraniotomi, karena janin yang sudah mati sekalipun, pada kasus-kasus kesempitan panggulm seringkali dilahirkan melalui seksio sesarea. Hanya pada sejumlah kecil kasus tidak bisa disimpulkan prognosisnya sebelum awal persalinan.
Partus percobaan yang dilaksankan dengan hati-hati merupakan alternatif yang disukai pada sebagian besar kasus. Wanita dengan kesempitan pintu atas panggul cenderung memperlihatkan kontraksi uterus yang lemah dalam kala pertama persalinan dan membutuhkan tenaga yang kuat untuk mengejan dalam kala kedua. Karena itu, penggunaan blok anestesia harus dihindari. Proses persalinan harus dipantau secara ketat dan prognosis ditentukan sesegera mungkin.
Meskipun tanda-tanda ruptura uteri yang membakat harus selalu dicari jika kontraksi rahim terlalu kuat, bahaya terjadinya peristiwa ini cukup kecil pada wanita primigravia. Namun, dengan meningkat paritas, kemungkinan terjadinya ruptura uteri turut meningkat pula. Akhirnya, pemberian oksitosin dengan adanya kesempitan panggul dalam bentuk apapun, kecuali bial kepala janin sudah melewati titik obstruksi, merupakan malapetaka bagi janin maupu ibunya.

2. KESEMPITAN PANGGUL TENGAH

A. DEFINISI

Bidang obstektrik panggul tengah membentang dar margo inferior simfisis pubis, lewat sipna iskiadika, dan mengenai sakrum di dekat sambungan tulang vertebra keempat dan kelima. Linea tranversal yang secara teoritis menghubungkan kedua spina iskiadika membagi panggul tengah menjadi bagian anterior dan posterior. Bagian yang pertama dibatasi di sebelah anteriornya oleh margo inferior simfisis pubis dan disebelah lateralnya oleh ramus iskiopubikum. Bagian posterior dibatasi di sebelah dorsal oleh sakrum dan di sebelah lateral oleh ligamentum sakropinosum sehingga membentuk batas-batas inferior foramen iskiadikum mayor.
Ukuran panggul tengah rata-rata adlaah sebagai berikut: diameter transversa (interspinosum), 10,5 cm; konjugata vera ( dari pinggir bawah simfisis pubis ke sambungan vertebra sakralis keempat dan kelima), 11,5 cm; dan diameter sagitalis osterior (dari titik tengah linea interspinosum ke titik yang sama pada sakrum), 5 cm. Meskipun definisi kesempitan panggul, namun panggul tengah mungkin sempit kalau jumlah diameter interspinarum dan diameter sagitalis posterior pelvis (normalnya, 10,5 plus 5 cm, atau 15,5 cm) mencapai 13,5 cm atau lebih kecil lagi. Konsep ini ditegaskan oleh Chen dan Huary ( 1982) dalam mengevaluasi kemungkinan kesempitan panggul tengah. Kalau diameter interspinarum kurang dari 10 cm, kita sudah mempunyai alasan untuk mencurigai kesempitan panggul tengah. Bila diameter interspinarum lebih kecil dari 9 cm, panggul tengah sudah pasti sempit.
Definsi kesempitan panggul tengah yang sebelumnya, tentu saja, tidak mengatakan bahwa distosia harus terjadi . terjadinya distosia pada kesempitan panggul tengah juga tergantung pada ukuran serta bentuk pelvis bagian depan dan besar keala janin, disamping derajat kesempitan panggul tengah sendiri.

B. PENGENALAN

Meskipuntidak ada metode manual yang tepat untuk mengukur kesempitan panggul tengah, tanda-tanda yang menunjukkan kesempitan panggul tengah kadang-kadang dapat diperoleh dengan memastikan lewat pemeriksaan vagina bahwa spina iskiadika menonjol kedalam, dinding samping pervlis berkonvergensi atau foramen iskiadikum mayor teraba sempit. Eller dan Mengert (1947) lebih lanjut menunjukkan bahwa hubungan antara distansia tuberum dan distansia spinarium pada iskium cukup konstan sehingga penyempitan distansia spinarium dapat diantisipasi kalau distansia tuberum sempit. Meskipun demikian, distansia tuberum yang normal tidak selalu menyingkirkan kemungkinan distansi spinarium yang sempit (Bab 8).

C. PROGNOSIS

Kesempitan panggul tengah mungkin lebih sering dijumpai daripada kesempitan pintu atas panggul, dan sering menjadi penyebab kemacetan kepala janin dalam posisi melintang (transverse arrest) dan kesulitan dalam melakukan tindakan forsep tengah.

D. TINDAKAN

Dalam penanganan persalinan yang dipersulit dengan adanya kesempitan panggul tengah, tindakan pertama adalah membiarkan tenaga persalinan yang alami untuk mendorong diameter biparietalis kepala janin melewat hambatan spinarum yang potensial tersebut. Pemasangan forsep pada kepala janin mugkin sukar sekali dilakukan karena diameter yang palin besar belu melewati bagian panggul tengah yang sempit. Kesukaran ini dapat dijelaskan berdasarkan dua alasan:
(1) penarikan kepala dengan forsep akan menghilangkan fleksi; dan
(2) kendati daun forsep hanya memakan tempat beberapa milimeter, namun hal ini sudah megurangi lagi raungan yang tersedia.
Hanya kalau kepala janin sudah turun sampai perinerium menonjol dan verteks benar-benar terlihat, barulah kita mempunyai alasan untuk merasa yakin bahwa kepala janin sudah melewati tempat obstruksi. Dalam keadaan ini, biasanya forsep sudah dapat dipasang aman. Dorongan yang dari atas fundus tidak boleh digunakan unutk mencoba memaksa kepala janin melewati tempat obstruksi.
Pemakaian forsep untuk membantu persalinan pada kesempitan panggul tengah, yang biasanya tidak terdiagnosis, bertanggungjawab atas begitu banyak kutukan yang dilontarkan pada tindakan forsep tengah. Karena itu, dengan forsep tengah merupakan kontraindikasi pada setiap kasus kesempitan panggul tengah, dimana diameter biparietelis kepala jaini belum melewati tempat yang sempit itu. Kalau tidak, angka mortalitas dan moroboditas perinatal yang menyertai tindakan tersebut akan tinggi sekali.
Penggunaan alat vakum ekstraksi (lihat Bab 25) telah dilaporkan memberikan hasil yang baik pada beberapa kasus kesempitan hasil yang baik pada beberapa kasus kesempitan panggul tengah setelah serviks benar-benar berdilatasi penuh. Traksi yang dilakukan tidak perlu menimbulkan defleksi kepala jaini dan alat vakum juga tidak memakan ruangan sepreti halnya forsep. Seperti pada persalinan dengan forsep, vakum ekstraksi tidak boleh dipasang sebelum diameter biparietalis melewati tempat obstruksi dalam panggul. Oksitosin tentu saja tidak mempunyai tempat dalam penanganan distosia yang disebabkan oleh kesempitan panggul tengah.

3. KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL

A. DEFINISI DAN INSIDEN

Kesempitan pintu bawah panggul biasanya diartikan sebagai keadaan dimana distansia tuberum 8 cm atau lebih kecil lagi. Pintu bawah panggul secara kasar dapat disamakan dengan dua buah segitiga (Gbr. 20-4 sampai 20-7). Distansia tuberum merupakan alas kedua segitiga tersebut. Kedua sisi segitiga yang di depan adalah ramus osis pubis, dan puncaknya terdapat pada permukaan inferior-poseteriorsimfisis pubis. Segitiga yang dibelakang tidak mempunyai sisi tulang tetapi puncaknya dibatasi oleh ujung vertebra sakralis terakhir (bukan ujung os koksigeus). Floberg dan kawan-kawan (1987) melaporkan bahwa kesempitan pintu bawah panggul ditemukan pada 0,9 persen dari 1.429 primigravida aterm yang tidak diseleksi; semua primigravida ini dirawat pada rumah sakit di Stockholm.

B. PROGNOSIS

Dalam Gambar 20-4 tampak nyata bahwa pengurangan distansia tuberum yang mengakibatkan penyempitan segitiga anterior pada pintu bawh panggul tanpa bisa dihindari harus mendorong kepala janin ke arah posterior. Karena itu, kelangsungan proses persalinan sebagian akan tergantung pada ukuran segitiga posterior atau lebih spesifik lagi pada distansia tuberum dan diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul, seperti yang terlihat dalam gambar 20-4 hingga 20-7. Pintu bawah panggul yang sempit tak banyak mengakibatkan distosia karena kesempitannya sendiri mengingat keadaan ini sering disertai pula dengan kesempitan panggul tengah. Kesempitan pintu bawah pangul tanpa disertai kesempitan pada bidang panggul tengah jarang dijumpai.
Bahkan sekalipun disproporsi antara ukuran kepala janin dan pintu bawha panggul tidak cukup besar untuk meninmbulkan distosia yang berat, namun keadaan tersebut tetap menjadi bagian yang penting sebagai penyebab ruptura parineum. Dengan semakin sempitnya arkus pubis, oksiput tidak bisa muncul langsung di bawah simfisis pubis tetapi akan terdorong lebih jauh ke bawah pada ramus iskiopubikum. Pada kasus-kasus ang ekstrim, kepala janin harus berputar disekililing garis yang menghubungkan kedua tber iskiadikum. Sebagai akibatnya, perineum harus semkain teregang dan dengan demikian menghadapi ancaman terjadinya ruptur yang besar. Epsiotomi mediolateral yang luas biasanya diperlukan pada keadaan ini.

4. KESEMPITAN PANGGUL UMUM (secara keseluruhan bidang panggul)

A. PROGNOSIS

Karena kesempitan tersebut melibatkan semua bagian dari rongga panggul, persalinan tidak cepat setelah selesai kepala janin melewati pintu atas panggul. Pemanjangan persalinan ini bukan hanya terjadi karena tahanan yang diberikan oleh panggul, tetapi pada banyak keadaan juga terjadi karena kontraksi spontan uterus yang abnormal, yang sering kali menyertai ukuran panggul yang sempit sementara janin mempunyai ukuran rata-rata atau ukuran yang lebih besar.

B. FRAKTUR PANGGUL DAN KEHAMILAN

Speer dan Peltier (1972) mengulas pengalaman mereka dan pengalaman pakar lainnya yang berkaitan dengn fraktur panggul serta kehamilan. Sebagaimana diperkirakan, trauma akibat tabrakan kendaraan bermotor menjadi penyebab yang paling sering mengakibatkan fraktur. Pada fraktur bilateral ramus osis pubis, ancaman terhadap kapasitas jalan lahir oleh pembentukan kalus atau malunion sangat sering terjadi. Berbagai pengalaman pada Parkland Memorial Hospital menunjukkan bahwa riwayat fraktur yang dialami pasien mengharuskan pemeriksaan sinar-x yang teliti terlebih dahulu dan mungkin juga pelvimetri dengan CT scanning yang bisa dilakuka belakangan dalam masa kehamilan, kecuali bila persalinan akan dilaksanakan dengan seksio secara atas indikasi lainnya (Bab 8 ).

5. KESEMPITAN PANGGUL YANG LANGKA

Akibat keamanan yang relatif terdapat pada tindakan seksio sesarea, kesempitan panggul yang langka ini sudah jarang terjadi di masa-masa lalu. Karena itu, uraian dan ilustrasi yang banyak serta beraneka ragam mengenai kesempitan panggul, kini sudah dihilangkan didalam edisi ini (lihat WilliamObstetrics, Edisi 10 hingga 17). Kendati demikian, perlu kita perhatikan bahwa permasalahan fatal lainnya yang bukan kelainan panggul dapat dijumpai pada pasien-pasien dwafisme dan pada wanita yang pernah menderita poliomielitis, kifoskoliosis serta wanita yang bertubuh kecil dan dismorfik. Bahaya ini tidak saja terbatas pada abnormalitas pulmoner dan kardiovaskuler. Karena alasan inilah, uraian singkat tentang panggul yang kifosis akan diberikan sebagai prototipe permasalahan yang berhubungan dengan banyak bentuk kesempitan anggul yang langka itu.

A. Pelvis Kifosis
Kifosis atau punggung yang bungkuk, kalau mengenai pula kolumna vertebra bagian bawah, biasanya akan disertai dengan distorsi berbentuk corong yang khas. Akibat yang ditimbulakan pada panggul oleh keadaan kifosis ini berbeda menurut lokasinya. Kalau keadaan gibbus atau bungkuk tersebut dijumpai dudaerah torakal, biasanya kompensasi yang terjadi berupa lordosis yang nyata dibawah kifosis sehingga pelvis sendiri tidak banyak berubah. Akan tetapi, kalau kifosis terdapat ada sambungan antara bagian torakal dan lumbal kolumna vertebra, akibatnya pada pelvis sangat nyata sekali. Keadaan ini akan semakin berat kalau letak kifosis semakin rendah dan paling terlihat secara menyolok kalau kifosis tersebut terdapat pada sambungan lumbosakral. Jika cacat vertebra terjadi didaerah lumbosakral, lengan atas wanita yang gibbus tersebut bisa sama tingginya dengan pintu atas panggul.

B. Diagnosis
Diagnosis biasanya sudah jelas mengingat deformitas eksternal ini mudah terlihat dan harus segera membangkitkan kecurigaan kearah kemungkinan pelvis kifosis. Pada palpasi arkus pubis, penyempitan transversal pintu bawah panggul dapat diketahui, sementara melalui periksa dalam dapat ditemukan pemanjangan konjugata obstetrika. Pada kifosis lumbosakral, tidak terdapat promontorium, dan korpus vertebra lumbalis pars inferior tergantung diatas rongga atas panggul yang sempit. Karena itu, pada deformitas tipe ini diperlukan perhatian khusus terhadap panjang ’pseudkojugata’, yaitu jarak dari tep atas simfisis ke agian kolumna vertebra. Kadang-kadang, keadaan ini dapat dikelirukan dengan spondilolistesis.

C. Akibat pada Persalinan
Kondisi mekanis tersebut memudahkan terjadinya posisi janin yang abnormal. Pada umumnya kalau jarak antara kedua tuberiskiadikum kurang dari 8 cm, persalinan akan menjadi sulit atau tidak mungkin terlaksana; kedaan ini juga tergantung pada derajat kesempitan transversal pada pintu bawah panggul. Pada kasus-kasus semacam ini, distosia lebih menonjol daripada panggul tipe corong yang memberikan ukuran yang sama, karena pergeseran ujung sakrum ke awah anterior tanpa dapat dihindari akan disertai dengan pemendekan sagitalis posterior.

D. Akibat pada Jantung
Diantara 50 kasus fatal kifoskoliosis yang berhubungan dengan kehamilan dan dikumpulkan oleh Jensen (1938), sedikitnya 31 kasus meninggal akibat kegagalan jantung dan jumlah ini jauh lebih melebihi angka kematian yang disebabkan oleh distosia pelvis. Karena kolumna vertebra mengalai kolaps, volume kavum toraks ada kifoskoliosis torakal akan berkurang, sehingga mengakibatkan tekanan pada paru-paru dan jantung. Sebagai akibatnya, kapasitas vital akan menurun sampai separuh dari nilai normalnya, seperti terlihat dalam beberapa penelitian yang dilakukan oleh Chapman dkk.(1939).
Pengurangan ini berlaku baik pada kapasitas vital absolut maupun relatif. Pada lima orang pasien kifoskoliosis torakal yang mereka teliti, kapasitsa vital berkisar 35 sampai 53 persen dari total volume pulmoner, sementara penilitian terhadap wanita normal menunjukkan bahwa fraksi tersebut berkisar 57 sampai 69 persen dari nilai total. Rasio udara residual terhadap kapasitas vital adalah 1,3 pada pasien kifoskoliosis dan 0,6 pada orang normal. Dengan kata lain, pada wanita yang menyandang cacat ini, mekanisme respirasi yang lazim terdapat akan berubah akibat keterbatasan gerakan kosta yang lebih besar. Tulang-tulang iga bergerak tapi tidak efektif, dan pernapasan terutama dilaksanakan oelh gerakan diafragma. Kolaps parsial dan infeksi paru merupakan akibat yang sewajarnya terjadi pada paru dengan aerasi yang buruk ini.

E. Prognosis dan Tindakan
Pasien kifoskoliosis merupakan panyandang cacat berat ang akan mengalami kesulitan bila mengandung. Jika kelainan tersebut seluruhnya hanya terdapat dibagian toraks, komplikasi pada jantung merupakan ancaman yang serius; jika seluruhnya terletak didaerah lumbal, kesempitan panggul tengah lazim dijumpai,dan bila keadaan ini letaknya lebih rendah lagi, kesempitan tersebut akan semakin parah. Kalau gibbus tersebut terdapat didaerah torakolumbal, baik jantung maupun panggul dapat menjadi sumber kesulitan.
Prognosis keadaan ini, seperti halnya pada semua jenis kesempitan panggul yang lain, bukan hanya tergantung pada ukuran panggul tetapi juga pada kemajuan persalinan. Jika proses persalinan memanjang dengan ukuran pelvis dibawah nilai yang menentukan, sebaiknya persalinan dilaksanakan dengan seksio sesarea.
Bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan pervaginam bisa dilaksanakan sesuai dengan persyaratan yang ada.
1) Seksio Cesarea
Dapat dilakukan secara efektif atau primer yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan dan secara sekunder yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
SC selektif direncanakan lebih dahulu dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat atau karena terdapat disproporsi cepalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila faktor-faktor lain merupakan komplikasi,seperti primi garavida tua,kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama,penyakit jantung dan lain-lain.
Seksio sesarea sekunder dilakukan karna persalinan percobaan dianggap gagal,atau karna timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum terpenuhi.
2) Persalinan percobaan
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang diteliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul,dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat,dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan.
Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan His dan daya akomodasi,termasuk moulase kepala janin,kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Pemilihan kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat,diatas sudah dibahas indikasi SC elektif,yang sebenarnya ini merupakan kontra-indikasi persalinan percobaan.hal yang perlu diperhatikan adalah janin berada dalam presentasi kepala dan tua kehamilan tidak lebih dari 42mg. Mengenai penanganan khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut :
a) Pengawasan seksama dengan keadaan ibu dan janin,perlu dijaga bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu.upayakan ibu dapat istirahat cukup,dan DJJ harus diawasi teru-menerus.
b) Turunnya kepala janin dalam rongga panggul terus dipantau,kesempitan panggul sering mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukaan serviks.
c) Sebelum ketuban pecah, kepala janin umumnya tidak dapat masuk kerongga panggul dengan sempurna.
d) Masalah yang paling penting adalah menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung.

3) simfisiotomi
Tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak dilakukan karna terdesak oleh seksio sesarea.satu-satunya indikasi adalah apabila panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat sehingga SC dianggap terlalu berbahaya.
4) Kraniotomi
Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-larut dengan janin sudah meninggal,sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan karaniolaksi. Hanay jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan denagan kraniotomi,terpaksa dilakukan SC.

































DAFTAR PUSTAKA


Berkowitz RL, Hobbinss JC: How hwad shape affects BPD. Contemp Ob/Gyn 19:35,1982.
Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan sarwono. Jakarta : YBPSP