ASKEB IV bag 2

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Letak sungsang

1. Pengertian
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian terendah ( presentasi bokong ). Kejadian ±3 % dari kehamilan.
Letak sungsang dibagi sebagai berikut :
1. Letak bokong murni ( presentasi bokong murni )
Dalam bahasa inggris “ Frank breech “. Bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki ( presentasi bokong kaki ).
Disamping bokong teraba kaki, dalam bahasa inggris “ Complete breech “. Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau di samping bokong teraba dua kaki atau satu kaki saja.
3. Letak lutut (presentasi lutut).
4. Letak kaki (presentasi kaki).
Dalam bahasa inggris disebut “Incomplete breech”. Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna. (Obstetri patologi, bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Edisi 1984)

2. Diagnosa
Pergerakan anak teraba oleh si ibu di perut bagian bawah, dibawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas sympisis teraba bagian yang kurang bundar atau lunak.

Pada palpasi, akan teraba bagiankeras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simpisis, teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Bunyi Jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Kalau pembukaan sudah lengkap maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba tiga tonjolan tulang yaitu tubera ossis ischi dan ujung os sacrum, sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan processi spinosi di tengah0tengah tulang tersebut.

Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan alat genitalia anak, tapi jenis kelaminnya hanya dapat di tentukan kalau oedemanya tidak terlau besar. Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossi ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan spinosi yang disebut crista sacralis media.

a. Perbadaan kaki dan tangan
1. Pada kaki ada kalkaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang ialah mata kaki dan kalkaneus. Pada tangan, hanya ada mata di pergelangan tangan
2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut
3. Jari kaki jauh lebih pendek dari pada telapak kaki

4. Etiologi
1) Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong. Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar.
2) Hydramnion karena anak mudah bergerak.
3) Placenta previa karena menghalangi turunya kepala kedalam pintu atas panggul.
4) Bentuk rahim yyang abnormal seperti uterus bicornis.
5) Panggul sempit, tapi masih disangsikan oleh berbagai penulis.
6) Kelainan bentuk kepala : hydrocepalus, anacephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

5. Mekanisme Persalinan
Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan memutar kedepan setelah mengalami rintangan dari otot-otot atas panggul. Dengan demikian, dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan panggul.
Pantat depan tampaklebih dahulu pada vulva dan dengan trokanter depan sebagai hipomoklion dan laterofleksi dari badan lahirnya pantat belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.

Setelah bokong lahir, terjadi putaran paksi luar agar punggung berputar sedikit kedepan sehingga bahu dapat masuk pintu atas panggul dalam ukuranserong dari pintu atas panggul. Sesudah bahu turun, terjdilah putaran paksi dari bahu sampai ukuran bisakromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Oleh karean itu, punggung berputar lagi ke samping.

Pada saat bahu lahir, kepala dalam keadaan fleksi masuk pintu atas panggul dalam ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa sehingga kuduk terdapat dibawah simpisis dan dagu sebelah belakang.Berturut-turut lahir pada perineum, seperti dagu, mulut, hidung, dahi, dan belakang kepala.

6. Prognosis
Bagi ibu pada letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin rupture perineum lebih sering terjadi 3 kali lebih lebih besar daripada kematian anak letak kepala.
Penyebab kematian anak letak sungsang:
a. Setelah pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalm 8 menit, sesudah pusat lahit supaya anak dapat lahir dengan selamat
b. Pada letak sungsang dapat terjadi pendarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat
c. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak
d. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung karean bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawa rahim
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau klavikula pada waktu melahirkan lengan, paralis lengan kerana tekanan atau tarikan pada pleksus brakialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.

7. Terapi
Yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak anak dalam kehamilan sebelum persalinan terjadi dengan melakukan versi luar. Versi luar dicobe pada bulan ke 7, dengan syarat sebagai berikut:




Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkun ada factor-faktor, seperti kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek. Versi luar juga sering gagal bila plasenta terletak didepan.
Persiapan versi luar:
a. Kandung kencing harus kosong dulu
b. Pasien di tidurkan terlentang
c. Bunyi jantung anak diperiksa dahulu
d. Kaki di bengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor
Setelah versi luar berhasil, bunyi jantung anak diperiksa lagi dan jika bunyi jantung anak buruk, anak di putar lagi keletak semula.
Kesukaran pada versi luar dapat disebabkan oleh:
a) Dinding perut tegang, seperti pafda primigravida
b) Perasaan takut atau nyeri
c) Anak dalam latek bokong murni
d) Tali pusat pendek
e) Kelainan rahim, seperti uterus bikornis, subseptus atau karena moma, dll
f) Implantasi plasenta di depan
Bahaya versi luar ialah solusio plasenta, rupture uteri dan letak difleksi. Oleh karena itu versi luar tidak boleh dipaksakan.
Kontraindikasi untuk versi luar, yaitu:
• Tekanan darah yang tinggi karena mudah terjadi solusio plasenta
• Jika ada luka parut pada dinding rahim, seperti bekas luka SC atau luka anukleasi mioma
• Pada panggul sempit absolute
• Pada kehamilan ganda
• Pada hodramnion karena sulit dilakukan dan mudah berputar kembali
• Pada hidrosefalus
• Pada pendarahan anterpartum karena mungkin menimbulakan pendarahan baru
• Bunyi jantung anak buruk

8. Pimpinan persalianan
Letak sunsang biasnya lahir spontan, karena itu jangan terlalu lekas bertindak.
Penolong bersifat konservatif sampai pusat lahir setelah tali pusat lahir dilonggarkan dan anak lahir 8 menit setelah pusat lahir.
Pertolongan persalinan dengan letak sunsang dapat dibagi sebagai berikut:







a. Persalinan spontan
Persalinan letak sunsang mengandung resiko kematian janin yang lebih besar dari pada letak kepala. Persalianan spontan pervaginam hanya dilakukan bila taksiran berat badan anak pada primipara <3500 gram dan multi para <4000 gram serta tidak ada penyulit lain.
Biasanya ditolong secara Bracht, yaitu setelah bokong anak lahir, bokong diangkat diangkat keatas searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan.

b. Ekstrasi parial (manual aid)
Biasanta letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu.
Ekstrasi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Tekhniknya, panggul dipegang sedemikian rupa hingga ibu jari berdampingan dengan os sacrum, kedua jari telunjuk pada Krista iliaka, dan jari lainnya menggenggam bokong ndan pangkal paha. Kemudian di lakukan tarikan kebawah kearah kaki penolong sampai ada rintangan.


Selain itu, letak sunsang juga sering terjadi dengan presentasi bokong.

9. Presentasi bokong
Disini, janin terletak longitudinal dengan bokong pada kutub bawah uterus. Diameter presentasi adalah bitrokanterik (10 cm) dan denominatornya adalah sakrum. Presentasi ini terjadi pada kira-kira 3% kehamilan cukup bulan. Pada trimester pertengahan,frekuensinya jauh lebih besar karena proporsi cairan amnion yang lebih besar memfasilitasi gerakan bebas janin (Gimovsky & Hennigan 1995).(Myles Text Book for Midwives Forewered by Mary E. Upri OBEREN, RSNC SCM MTD. Director of Midwifery Education, Northern treland College of Midwifery . Belfast. ELEVENTH EDITION.)

Jenis posisi dan presentasi bokong
1.Bokong dengan tungkai ekstensi (frank breech)
2.Bokong sempurna (complete breech)
3.Bokong footling (footling breech)
4.Presentasi lutut
Penyebab
1.Tungkai ekstensi
2.Persalinan premature
3.Kehamilan kembar
4.Polihidroamnion
5.Hidrosefalus
6.Abnormalitas uterus
7.Plasenta previa

(a) Diagnosis antenatal
(a.1) Pemeriksaan abdomen
Palpasi, pada primigravida diagnosis lebih sulit karena oto abdomen mereka yang keras. Pada palpasi, janin terletak longitudinal dengan presentasi lunak, yang lebih mudah diraba dengan menggunakan genggaman Pawlik. Kepala biasanya dapat diraba di fundus sebagai massa bulat yang keras, yang dapat digerakkan sevara bebas dari punggung dengan menangkupkannya pada satu atau kedua tangan. Jika tungkai terekstensi, kaki dapat mencegah terjadinya pembengkokan. Jika bokong berada pada posisi anterior dan janin terfleksi dengan baik, sulit bagi bidan untuk menentukan letak kepala,tetapi penggunaan genggaman yang mengombinasikan kutub atas dan bawah secara bersamaan dapat membantu diagnosis. Ibu dapat mengeluh adanya ketidaknyamanan dibawah rusuknya, terutama di malam hari, akibat tekanan kepala pada diafragma.
Auskultasi, jika bokong belum melewati gelang pelvis, jantung janin terdengar paling jelas di atas umbilikus. Jika tungkai terekstensi, bokong akan turun ke dalam pelvis dengan mudah. Jantung janin kemudian dapat terdengar dibagian yang lebih rendah.

(b) Pemeriksaan ultrasound
Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk memperlihatkan presentasi bokong.


(c) Pemeriksaan sinar-X
Meskipun sudah digantikan secara besar-besaran oleh ultrasound ,sinar-X memiliki manfaat tambahan yang memungkinkan dilakukannya pelvimetri secara bersamaan.

(d) Diagnosis selama persalinan
Presentasi bokong yang tidak diduga mungkin tidak terdiagnosis sampai ibu mengalami persalinan. Jika tungkai terekstensi, bokong dapat teraba seperti kepala pada palpasi abdomen, dan juga pada pemeriksaan vagina jika serviks berdilatasi kurang dari 3 cm dan letak bokong masih tinggi.

(e) Pemeriksaan abdomen
Presentasi bokong dapat didiagnosis di awal persalinan.

(f) Pemeriksaan vagina
Bokong teraba lunak dan tidak teratur dengan tidak adanya sutura yang terpalpasi, walaupun terkadang sakrum dapat disalah artikan dengan kepala yang keras dan bokong disalah artikan dengan kaput suksedaneum. Anus dapat teraba dan mekonium segar pada jari pemeriksa biasanya merupakan diagnosis. Jika tungkai terekstensi, genitalia eksternal sangat jelas teraba, tetapi harus diingat bahwa genitalia eksternal tersebut mengalami edema. Vulva yang mengalami edema dapat disalahartikan dengan skrotum. Jika kaki teraba, bidan harus membedakannya dengan tangan. Jari-jari kaki semuanya sama panjang, jari-jari kaki lebih pendek dari pada jari-jari tangan dan ibu jari kaki tidak dapat direntangkan dari jari kaki lainnya. Kaki berada pada sudut 90 dari tungkai, dan tumit tidak memiliki kesamaan dengan tangan. Presentasi dapat dipastikan dengan pemindai ultrasound atau sinar-X.

(g) Penata Laksanaan Antenatal
Jika bida mencurigai atau mendeteksi adanya persentase bokong pada usia gestasi 36 minggu atau lebih, ia harus merujuk ibu ke dokter.Presentasi dapat di pastikan dengan pemindaian ultrasound atau terkadangsinar –X abdomen.Terdapat perbedaan pendapat pendapat antara dokter spesialis obstetrik mengenai penata laksanaan presentasi bokong selama kehamilan dan keputusan tentang penata laksanaan tersebut biasanya ditangguhkan sampai mendekati cukup bulan.

(h) Versi Sefalik Eksternal.
Versi sevalik eksternal adalah penggunaan manipulasi eksternal pada abdomen ibu untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi sefalik..menganjurkan agar fersi sefalik eksternal di lakukan pada saat sudah cukup bulan oleh praktisi yang terlatih dan berpengalaman dalam prosedur tersebut dan hanya boleh dilakukan di unit yang memiliki fasilitas kelahiran darurat.Keberhasilan prosedur ini tidak hanya bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator, tetapiu juga pada posisi engagemen janin,volum cairan amnion dan paritas maternal(Hofmeyr 2002).

(i) Metode.
Pemindaian ultra sound di lakukan untuk menentukan letak placenta dan untuk memeastikan posisi dan bagian presentasi janin.

(j) Kontra indikasi meliputi :
1.preeklamsi atau hipertensi
2’kehamilan kembar
3.oligohidramnion
4.ketuban pecah
5.janin hidrosipalus
6.kondisi yang membutuhkan kelahiran dengan seksiosesaria.

(k) Presentase Bokong persisten
Pengkajian untuk persalinan pervagina adanya keraguan terhadap kapasitas pelfis untuk meakomodasi kepala janin harus diselesaikan sebelum bokong di lahirkan dan kepala berusaha memasuki gelang pelfis.Pada titik ini, janin mulai kehabisan oksigen dan keputusan pada menit terakhir untuk seksio sesaria mungkin sudah terhambat.

(l) Ukuran janin
Hal ini, terutama berkaitan dengan ukuran ibu,dapat di kaji dengan palpasi abdomen, tetapi akan lebih akurat jika di lakukan dengan pemeriksaan ultrasound.

(m) Kapasitas pelvis
Hal ini dapat di ketahui melalui pengkajian vaginal, tetapi hal ini biasa di lakukan untuk pelvimetri lateral.Pengkajian vaginal akan memperlihatkan bentuk sacrum dan memberikan pengukuran yang akurat tentang diameter anteroposterior tulang pelvis, rongga dan pintu bawah pelvis.

(n) Mekanisme posisi sakro interior kiri
1.letak kongitudinal
2.sikap fleksi sempurna
3.persentase bokong
4.posisi sakro anterior kiri
5.dinominator sacrum
6.bagian persentasi janin adalah bokong kiri anterior
7.diameter bitro khaanterik
8.sakrum mengarah ketomjolan iliotektineal kiri.


(o) Penatalaksanaan persalinan

(o.1) Kala Satu
Asuhan dasar selama kala satu sama dengan persalinan persalinan normal.Meskipun persentase bokong dengan tungkai ekstensi dapat masuk dengan cukup tepat pada servik, yidak begitu halnya dengan persentase bokong sempurna dan selaput ketuban cenderung untuk pecah secara dini

(o.2) Kala dua
Dilatasi lengkap pada servik harus selalu di pastikan dengsm pemeriksaan vagina sebelum ibu mulai mengejan aktif.Hal ini di karenakan persentasi kaki dapat di lihat pada fulva ketika servik hanya berdilatasi sebagian.

(p) Jenis kelahiran
1. Persalinan bokong spontan
2. Persalinan bokong dengan bantuan
3. Ekstrasi bokong.


(q) Penata laksanaan kelahiranlvik
Ibu di tempatkan pada posisi litotomi. Ibu di anjurkan untuk mengejan pada setia kontraksi dan bokong di lahirkan secara spontan.
Pelahiran bahu, kontraksi uterus dan berat badan bayi akan mendorong bahu turun kedasar pelvik tempa tbahu akan berotasi kediameter anteproposterior pintu bawah panggul.
Pelahiran kepala,jika punggunh sudah berputar,bayi di biarkan menggantung dari pulva tanpa dukungan.Berat badan bayi akan membawa kepala ke dasar pelvis tempat oksiput berotasi ke depan.
Terdapat tiga metode pelahiran:
1. Pelahiran dengan porsep
2. Metode burns marshall
3. Perasat mauriceau-smell-veit


(r) Komplikasi
Selain berbagai kesulitan yang di sebutkan, komplikasi lainnya dapat terjadi, yang sebagian besar mempengaruhi janin.Banyak komplikasi tersebut dapat dihindari apa bila persalinan di tangani oleh operator yang berpengalaman, atau pelajar yang di awasi dengan ketat, untuk melahirkan bayi tersebut.

2.2 Letak lintang
1. Pengertian
Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu.
Pada letak lintang bahu menjadi bagian terandah, maka juga disebut presentasi bahu atau presentasi acromion.Kalau punggung terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan kalau dibelakang disebut dorsoposterior. (Fernando Arias, Andri Boni, Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Masyarakat, EGC.Edisi 1995)

2. Etiologi
Sebab-sebab yang terpenting ialah:
• Dinding perut yang kendur seperti pada multi paritas
• Kesempitan panggul
• Plasenta previa
• Prematuritas
• Kelainan bentuk rahim seperti uterus arcuatus atau pada mioma uteri
• Kehamilan ganda
3. Diagnosa
Pada inspeksi nampak bahwa perut melebar kesamping dan fundus uteri rendah dari biasanya.Pada palpasi ternyata fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba disamping diatas fossa iliaca.

4. Jalan lahir
Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea.Versio spontanea hanya mungkin kalau ketuban masih utuh.

Dalm kala I dan II anak di tekan sedemikain rupa, hingga kepala anak mendekati permukaan ventral tubuh anak, akibatnya ialah ukuran lintang berkurang sehingga bahu dpat masuk ke dalam rongga panggul.

Setelah ketuban pecah, bahu didorong kedalam rongga panggul dan lengan yang bersangkutan biasanya, menumbung. Akan tetapi tidak lama kemudian kemajuan bagian depan ini terhenti.

2.3 Pengiriman Pasien Dalam presentasi Sungsang
Keterlibatan bidan dalam penggunaan teknologi pengiriman sungsang bervariasi dengan masing-masing pengaturan praktek. Secara umum, bidan lebih cenderung untuk mengelola pengiriman sungsang dalam praktek swasta pengaturan daripada di Senter medis, dimana setiap wanita dengan presentasi sungsang adalah obyek kompetisi di antara residenst kebidanan untuk mengajar dan belajar tujuan. Regarsdless setting, bidan harus tahu bagaimana mengelola pengiriman bayi dengan presentasi sungsang karena kemungkinan bahwa suatu hari nanti situasi tak terduga atau darurat akan muncul.
(Vaney’s Midwifery-Helenvarry. Boston London Jonerard Bashelt Publishelt, 1997)

Sebuah pengiriman sungsang darurat tidak boleh menyebabkan kurang bu diagnosis oleh bidan untuk merawat wanita itu selama periode antepartal atau selama persalinan. Diharapkan dan direncanakan untuk pengiriman presentasi sungsang oleh bidan harus selalu di volve kerjasama erat dengan, dan ketersediaan segera, dokter konsultasi. Hal ini penting karena potensi masalah dalam pengiriman sungsang: kesulitan dalam pengiriman kepala aftercoming dan kebutuhan untuk mengukur luas untuk resusitasi bayi baru lahir.
bidan memfasilitasi mekanisme kerja dari presentasi sungsang, mengikuti prinsip tanpa campur tangan itu sepanjang pemberi terlihat, dan tidak manipulasi manual ekstraksi seperti yang ditunjukkan. Karena ada hubungan langsung antara mekanisme kerja dan manuver tangan untuk pengiriman dari suatu sungsang, ini sisi hadir berdampingan dalam tabel 26-1. Tabel manuver hadir untuk janin dalam posisi tertentu, yaitu posisi janin pada saat dimulainya pantat ke dalam panggul adalah RSA (anterior sakrum kanan). Titik dipilih secara sewenang-wenang pada janin untuk menentukan posisi dalam presentasi sungsang adalah sakrum. Penggunaan janin diameter untuk menentukan hubungan antara bayi dengan diameter panggul ibu adalah diameter bitrochanteric di ujung atas dari jont pinggul (acetabulum). Ini membantu untuk memvisualisasikan mekanisme kerja jika Anda ingat. Bahwa mereka berada di urutan untuk kelahiran pantat, kelahiran bahu, dan kelahiran kepala, dalam urutan itu.

Sebelum pengiriman yang sesungguhnya dimulai, berikut harus terjadi:

1. Lengkap dilatasi serviks
2. Penghapusan anyquetion tentang kecukupan panggul
3. Emprying kandung kemih
4. Pemotongan episiotomi jika Anda menentukan kebutuhan untuk satu. Apakah wanita kebutuhan depens episiotomi dari berat janin diperkirakan dan relaksasi perineum. Jika episiotomi akan dilakukan, terbukti anestesi lokal dan memilih tipe irisan yang akan memberi Anda romm paling untuk manuver manipulatif. Dapatkah Anda memotong episiotomi setiap saat saat melahirkan, bahkan setelah tetapi tocks dikirim, jika Anda menentukan kebutuhan untuk kamar tambahan untuk menyelesaikan kelahiran.
5. Penentuan upaya mendorong efektif ibu
6. Persiapan untuk upaya resusitasi besar-besaran baru lahir
7. Wanita harus diposisikan sehingga ada adalah banyak ruang untuk fleksi lateral dan traksi ke bawah, yaitu, dia shoud berada di posisi lithotomy baik di sanggurdi atau di tempat tidur adge
8. dokter konsultan Anda harus telah diberitahukan dan baik harus hadir atau segera tersedia