2.1. Atresia Esofagus
1.Pengertian
- Atresia berarti buntu. Suatu keadaan yang tidak ada lubang atau muara (buntu) pada esophagus.
-Atresia Esophagus adalah kelainan bawaan dimana ujung saluran esophagus buntu 60% biasanya disertai hidramnion.
- Atresia Esophagus adalah perkembangan embrionik abnormal esophagus yang menghasilkan pembentukan suatu kantong (Blind Pouch) atau lumen berkurang tidak memadai yang mencegah perjalanan makanan atau sekresi dari piring ke perut.
- Atresia Esophagus adalah gangguan pembentukan dan pergerakan lipatan pasangan kranial dan satu lipatan kaudal pada usus depan primitive.
Pada sebagian besar kasus atresia etsophagus ujung esofagus buntu, sedangkan pada 1/4 - 1/3 kasus lainnya esophagus bagian bawah berhubungan dengan trakea setinggi karina (disebut
sebagai atresia esophagus dengan fistula). Kelainan lumen esophagus ini biasanya disertai dengan fistula trakeoesofagus. Atresia etsophagus sering disertai kelainan bawaan lain, seperti kelainan jantung, kelainan gastroin testinal (atresia duodeni atresiasani), kelainan tulang (hemivertebrata).
B. Etiologi
Pemicu kelahiran bawaan seperti atresia esophagus dapat dicurigai:
a. pada kasus polihidromnion ibu.
b. bayi dalam keadaan kurang bulan/kurang cukup bulan.
c.jika kateter yang digunakan untuk resusitas saat lahir tidak bisa masuk ke dalam lambung.
d. Jika bayi mengeluarkan sekresi mulut berlebihan.
e. Jika terjadi tersesak, sianosis, atau pada waktu berupa menelan makanan.
1. Secara umum :
Salah satunya adalah kegagalan pada fase embrio terutama pada bayi yang lahir prematur, dan ada Beberapa etiologi yang dapat menimbulkan kelainan konginital Atresia Etsopgus diantaranya:
Faktor obat:
Salah satu obat yang dapat menimbulkan kelainan kongenital yaitu thali domine .
Faktor radiasi:
Radiasi pada permulaan kehamilan mungkin dapat menimbulkan kelainan kongenital pada janin yang dapat menimbulkan mutasi pada gen .
Faktor gizi.
2. Secara khusus :
Secara epidemologi ini terjadi pada umur kehamilan 3-6 minggu akibat :
• Deferensasi usus depan yang tidak sempurna dan memisahkan dari masing –masing menjadi esopagus dan trachea .
• Perkembangan sel endoteal yang lengkap sehingga menyebabkan terjadinya atresia.
• Perlengkapan dinding lateral usus depan yang tidak sempurna sehingga terjadi fistula trachea esophagus.
C. Tanda dan gejala
Biasanya disertai hidramion (60%) dan hal ini pula yang menyebabkan kenaikan frekuensi bayi lahir prematur, sebaiknya dari amamnesis didapatkan keterangan bahwa kehamilan ibu disertai hidramion hendaknya dilakukan kateterisasi esophagus.
jika kateter berhenti pada jarak 10 cm maka diduga Atresia Etsopgus.
Ada pun tanda dan gejalanya antara lain:
a. Liur yang menetes terus – menerus dari mulut bayi.
b. Liur berbuih.
c. Adanya aspirasi ketika bayi diberi minum.
d. Bayi tampak sianosis akibat aspirasi yang dialami.
e. Saat bayi diberi minum bayi akan mengalami batuk seperti tercekik.
f. Muntah yang proyektif.
D. Klasifikasi
1. Kalasia
Kalasia adalah kelainan yang terjadi pada bagian bawah esophagus(pada persambungan dengan lambung) yang tidak dapat menutup rapat sehingga bayi sering regurgitasi bila dibaringkan.
2. Akalasia
Akalasia merupakan kebalikan dari kalasia, pada akalasia bagian distal esophagus tidak dapat membuka dengan baik sehingga terjadi keadaan seperti stenosis atau atresia. Disebut pula sebagai spasme kardio- esofagus.
Penyebab akalasia adalah adanya kartilago trakea yang tumbuh ektopik pada esofagus bagian bawah. Pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan jaringan tulang rawan dalam lapisan otot esophagus.
Pertolongannya adalah tindakan bedah sebelum dioperasi pemberian minum harus dengan sendok sedikit demi sedikit dengan bayi dalam posisi duduk.
Tapi ada juga yang mengklasifikasikan cacat pada atresia esophagus, antara lain :
1. Tipe A : Atresia esophagus tanpa fistula (7,7% dari kasus-kasus) Atresia Esophagus adalah suatu kondisi di mana kedua segmen esophagus, atas dan bawah berakhir dengan kantong kosong dengan tanpa segmen yang berhubungan dengan trachea.
2. Tipe B : Atresia esophagus dengan fistula distal (86,5%) Hal ini adalah jenis paling umum dari EA/TEF, di mana segmen bagian atas esophagus berakhir dengan kantong kosong dan segmen bagian bawah esophagus berhubungan terikat erat dengan trachea dengan adanya fistula.
3. Tipe C : Atresia esophagus dengan fistula proximal (0,8%) Jenis ini jarang dari EA/TEF, di mana segmen bagian atas esophagus membentuk suatu saluran sampai trachea dan segmen yang lebih rendah dari esophagus berakhir dengan kantong kosong.
4. Tipe D : Atresia esophagus dengan fistula distal dan fistula proximal (0,7%)
Hal ini paling jarang dari EA/TEF, di mana kedua segmen kerongkongan terikat erat dengan trachea.
5. Tipe H : Fistula traheo esophagus tanpa atresia (4,2%).Tracheo esophagus fistula adalah satu kondisi di mana fistula berada di antara esophagus dan trachea tapi esophagus itu normal ke perut.
E. Komplikasi
Atresia esophagus sering disertai bawaan lain yaitu:
a. Kelainan lumer esophagus biasanya disertaio dengan fistula trakeo esophagus.
b. Kelainan jantung.
c. Kelainan gastrointestinal ( atresia duodeni, atresia ani ).
d. Kelainan tulang ( hemivel tebra ).
e. Malformasi kardiovaskuler.
f. Perembangan abnormal rudrus.
g. Serta malformasi ginjal dan uregenital.
G. Penatalaksanan
a. Posisikan bayi setengah duduk apabila atresia esophagus disertai fistula, sedangkan apabila atresia tanpa disertai fistula bayi diposisikan kepada lebih rendah ( posisi trendelenburg ) posisi sering diubah – ubah.
b. Pada bayi segera dipasangkan keteter ke dalam esophagus dan bila memungkin dilakukan penghisapan terus – menerus.
c. Berikan penangan seperti bayi normal lainnya, seperti pencegahan hipotermi, nutrisi adekuat dan lain –lain.
d. rangsangan bayi untuk menangis.
H. Penatalaksanaan Lebih Lanjut
Anak dipersiapkan untuk operasi segera. Apakah dapat dilakukan penutupan fistula dengan segera atau hanya dilakukan gastrotomi tergantung pada jenis kelainan dan keadaan umum anak pada saat itu.
Sebelum dilakukan operasi, bayi diletakan setelah duduk untuk mencegah terjadinya regurgitasi cairan lambung ke dalam paru. Cairan lambung harus sering diisap untuk mencegah aspirasi.
Untuk mencegah terjadinya hipotermia, bayi hendaknya dirawat dalam incubator agar mendapatkan lingkungan yang cukup hangat. Posisinya, sering diubah – ubah, pengisapan lender harus sering dilakukan. Bayi hendaknya dirangsang untuk menagis agar paru berkembang.
2.2. Hipospadia
A.Pengertian
Hipospadia adalah suatu keadaan dimana lubang uretra terdapat di penis bagian bawah, bukan di ujung penis tetapi pada Glans Penis.Hipospadia merupakan kelainan bawaan yang terjadi pada 3 diantara 1.000 bayi baru lahir.
Bentuk hipospadia yang lebih berat terjadi jika lubang uretra terdapat di tengah batang penis atau pada pangkal penis, dan kadang pada skrotum (kantung zakar) atau di bawah skrotum. Kelainan ini seringkali berhubungan dengan kordi, yaitu suatu jaringan fibrosa yang kencang, yang menyebabkan penis melengkung ke bawah pada saat ereksi.
Jika hipospadia terdapat di pangkal penis, mungkin perlu dilakukan pemeriksaan radiologis untuk memeriksa kelainan bawaan lainnya. Bayi yang menderita hipospadia sebaiknya tidak disunat. Kulit depan penis dibiarkan untuk digunakan pada pembedahan nanti.
Rangkaian pembedahan biasanya telah selesai dilakukan sebelum anak mulai sekolah. Pada saat ini, perbaikan hipospadia dianjurkan dilakukan sebelum anak berumur 18 bulan. Jika tidak diobati, mungkin akan terjadi kesulitan dalam pelatihan buang air pada anak dan pada saat dewasa nanti, mungkin akan terjadi gangguan dalam melakukan hubungan seksual.
B. Tanda dan Gejala
- Lubang penis tidak terdapat di ujung penis, tetapi berada di bawah atau di dasar penis
- Penis melengkung ke bawah
- Penis tampak seperti berkerudung karena adanya kelainan pada kulit depan penis
- Jika berkemih, anak harus duduk.
Selain hipospadia, Epispadia adalah suatu kelainan bawaan pada bayi laki-laki, dimana lubang uretra terdapat di bagian punggung penis atau uretra tidak berbentuk tabung, tetapi terbuka.
Terdapat 3 jenis epispadia:
• Lubang uretra terdapat di puncak kepala penis
• Seluruh uretra terbuka di sepanjang penis
• Seluruh uretra terbuka dan lubang kandung kemih terdapat pada dinding perut.Gejalanya adalah:
- Lubang uretra terdapat di punggung penis
- Lubang uretra terdapat di sepanjang punggung penis.
C. Klasifikasi Hipospadia
Hipospadia Glandular Hipospadia Subcoronal
Hipospadia Mediopenean Hipospadia Pene - escrotal
D. Penatalaksanan
Diagnosis ditegakkan, berdasarkan pemeriksaan fisik. Jika hifospadia terdapat di pangkal penis, mungkin perlu dilakukan emeriksaan radiologist untuk pemeriksaan kelainan bawaan lainnya. Bayi yang mendrita hipospadia sebaiknya tidak disunat, kulit depan penis dibiarkan untuk digunakan pada pembedahan nanti. Rangkaian pembedahan biasanya telah selesai dilakukan sebelum anak mulai sekolah. Pada saat ini, perbaikan hipospadia dianjurkan sebelum anak berumur 18 bulan. Jika tidak di obati, mungkin akan terjadi kesulitan dalam pelatihan buang air pada anak dan pada saat dewasa nanti, mungkkin akan terjadi gangguan dalam melakukan hubungan seksual.
2.3. Hipogklikemia
A. Pengertian
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal rendah. Bayi dengan kadar glukosa kurang dari 45 mg/dl ( 2,6 mmol/L ).
B. Manajemen
Glukosa darah kurang 25 mg/dl ( 1,1 mmol/Dl ) atau terdapat tanda hipoglikemia.
a) Pasang jalur IV jika belum terpasang.
b) Berikan glukosa 10% 2Ml/kg secara IV bolus pelan dalam 5 menit.
c) Infuse glukosa 10% sesuai kebutuhan rumatan.
d) Periksa kadar glukosa darah satu jam setelah bolus gklukosa dan kemudian tiap tiga jam.
1. jika kadar glukosa darah masih kurang 25 mg/Dl ( 1,1 mmol/L ), Ulangi pemberian bolus glucose seperti tersebut diatas dan dilanjutkan pemberian infuse.
2. jika kadar glucose darah 24-25 mg/dL 92,6 mmol/L atau lebih dalam dua kali pemeriksaan berturut-turut, ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar glucose darah setelah kadar glucose darah kembali normal.
e) Anjurkan ibu menyusui bayinya. Bila bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.
d) Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infuse glukose setiap hari secara bertahap. Jangan menghentikan infuse glukose dengan tiba-tiba.
Glukosa darah 25 mg/Dl ( 1,1 mmol/L ) – 45 mg/dl ( 2,6 mmol/L ) tanpa tanda hipoglikemia
a. unjurkan ibu untuk menyusu, bila bayi tidak dapat menyusu, berkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.
b. Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut, tangani seperti tersebut diatas.
c. Periksa kadar glukosa darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum berikutnya :
1) Jika kadar glukosa darah kurang dari 25 mg/dl ( 1,1 mmol/L ) atau terdapat tanda hipoglikemia, tangan seperti diatas.
2) Jika kadar glukosa darah masih antara 25—45 mg/dl ( 1,1-2,6 mmol/L ), naikan frekuensi pemberian minum ASI atau naikan volume pemberian minum dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.
3) Jika kadar glucose darah 45 mg/dl ( 2,6 mmol/L ) atua lebih lihat tentang frekuensi pemberian kadar glukosa darah dibawah ini.
C. Frekuensi pemeriksaan glukosa darah setelah kadar glukose darah normal
1) Jika bayi mendapatkan IV, untuk alas an apapun, lanjutkan pemeriksaan kadar glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infuse. Jika kapan saja kadar glukose darah turun, tangani seperti tersebut di atas.
2) Jika bayi sudah tidak lagi mendapatkan cairan IV, periksa kadar glucose darah setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan :
a. Jika kapan saja kadar glucose darah turun, tangani seperti tersebut diatas.
b. Jika kadar glucose darah tetap normal selama waktu tersebut, maka pengukuran dihentikan.
C. Penyebab
Faktor –faktor penyebabkan Hipogklikemia antara lain :
• Pelepasan insulin yang berlebihan oelh pankreas
• Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya
• Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal.
• kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentuk glukosa di hati.
C. Tanda dan Gejala
Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar).
Gejala hipoglikemia yang sering terjadi adalah sering merasa ngantuk,lemas,dan sering sakit kepala. Hal ini tidak boleh dibiarkan berlarut-larut.Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah hingga dibawah 60 mg/dl. Padahal kinerja tubuh,terutam otak dan sistem syaraf,membutuhkan glukosa dalam darah yang berasal dari makanan berkarbohidrat dalam kadar yang cukup. Kadar gula darah normal adalah 80-120 mg/dl pada kondisi puasa,100-180 mg/dl pada kondisi setelah makan
Gejalanya memang tidak mudah dikenali karena hampir sama dengan gejala penyakit lain,seperti diabetes dan kekurangan darah (anemia).Gejala-gejala hipoglikemia antara laingelisah, gemetar,banyak berkeringat,lapar,pucat,sering menguap karena maerasa ngantuk,lemas ,sakit kepala,jantung berdeba-debar,rasa kesemutanpada lidah,jari-jari tangan dan bibir,penglihatan kabur atau ganda serta tidak dapat berkonsentrasi.
D. Pengobatan
Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa intravena untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon.
Minggu, 01 Mei 2011
ASKEB IV bag 2
TINJAUAN TEORITIS
2.1 Letak sungsang
1. Pengertian
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian terendah ( presentasi bokong ). Kejadian ±3 % dari kehamilan.
Letak sungsang dibagi sebagai berikut :
1. Letak bokong murni ( presentasi bokong murni )
Dalam bahasa inggris “ Frank breech “. Bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki ( presentasi bokong kaki ).
Disamping bokong teraba kaki, dalam bahasa inggris “ Complete breech “. Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau di samping bokong teraba dua kaki atau satu kaki saja.
3. Letak lutut (presentasi lutut).
4. Letak kaki (presentasi kaki).
Dalam bahasa inggris disebut “Incomplete breech”. Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna. (Obstetri patologi, bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Edisi 1984)
2. Diagnosa
Pergerakan anak teraba oleh si ibu di perut bagian bawah, dibawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas sympisis teraba bagian yang kurang bundar atau lunak.
Pada palpasi, akan teraba bagiankeras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simpisis, teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.
Bunyi Jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Kalau pembukaan sudah lengkap maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba tiga tonjolan tulang yaitu tubera ossis ischi dan ujung os sacrum, sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan processi spinosi di tengah0tengah tulang tersebut.
Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan alat genitalia anak, tapi jenis kelaminnya hanya dapat di tentukan kalau oedemanya tidak terlau besar. Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossi ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan spinosi yang disebut crista sacralis media.
a. Perbadaan kaki dan tangan
1. Pada kaki ada kalkaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang ialah mata kaki dan kalkaneus. Pada tangan, hanya ada mata di pergelangan tangan
2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut
3. Jari kaki jauh lebih pendek dari pada telapak kaki
4. Etiologi
1) Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong. Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar.
2) Hydramnion karena anak mudah bergerak.
3) Placenta previa karena menghalangi turunya kepala kedalam pintu atas panggul.
4) Bentuk rahim yyang abnormal seperti uterus bicornis.
5) Panggul sempit, tapi masih disangsikan oleh berbagai penulis.
6) Kelainan bentuk kepala : hydrocepalus, anacephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
5. Mekanisme Persalinan
Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan memutar kedepan setelah mengalami rintangan dari otot-otot atas panggul. Dengan demikian, dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan panggul.
Pantat depan tampaklebih dahulu pada vulva dan dengan trokanter depan sebagai hipomoklion dan laterofleksi dari badan lahirnya pantat belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.
Setelah bokong lahir, terjadi putaran paksi luar agar punggung berputar sedikit kedepan sehingga bahu dapat masuk pintu atas panggul dalam ukuranserong dari pintu atas panggul. Sesudah bahu turun, terjdilah putaran paksi dari bahu sampai ukuran bisakromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Oleh karean itu, punggung berputar lagi ke samping.
Pada saat bahu lahir, kepala dalam keadaan fleksi masuk pintu atas panggul dalam ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa sehingga kuduk terdapat dibawah simpisis dan dagu sebelah belakang.Berturut-turut lahir pada perineum, seperti dagu, mulut, hidung, dahi, dan belakang kepala.
6. Prognosis
Bagi ibu pada letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin rupture perineum lebih sering terjadi 3 kali lebih lebih besar daripada kematian anak letak kepala.
Penyebab kematian anak letak sungsang:
a. Setelah pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalm 8 menit, sesudah pusat lahit supaya anak dapat lahir dengan selamat
b. Pada letak sungsang dapat terjadi pendarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat
c. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak
d. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung karean bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawa rahim
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau klavikula pada waktu melahirkan lengan, paralis lengan kerana tekanan atau tarikan pada pleksus brakialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.
7. Terapi
Yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak anak dalam kehamilan sebelum persalinan terjadi dengan melakukan versi luar. Versi luar dicobe pada bulan ke 7, dengan syarat sebagai berikut:
Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkun ada factor-faktor, seperti kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek. Versi luar juga sering gagal bila plasenta terletak didepan.
Persiapan versi luar:
a. Kandung kencing harus kosong dulu
b. Pasien di tidurkan terlentang
c. Bunyi jantung anak diperiksa dahulu
d. Kaki di bengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor
Setelah versi luar berhasil, bunyi jantung anak diperiksa lagi dan jika bunyi jantung anak buruk, anak di putar lagi keletak semula.
Kesukaran pada versi luar dapat disebabkan oleh:
a) Dinding perut tegang, seperti pafda primigravida
b) Perasaan takut atau nyeri
c) Anak dalam latek bokong murni
d) Tali pusat pendek
e) Kelainan rahim, seperti uterus bikornis, subseptus atau karena moma, dll
f) Implantasi plasenta di depan
Bahaya versi luar ialah solusio plasenta, rupture uteri dan letak difleksi. Oleh karena itu versi luar tidak boleh dipaksakan.
Kontraindikasi untuk versi luar, yaitu:
• Tekanan darah yang tinggi karena mudah terjadi solusio plasenta
• Jika ada luka parut pada dinding rahim, seperti bekas luka SC atau luka anukleasi mioma
• Pada panggul sempit absolute
• Pada kehamilan ganda
• Pada hodramnion karena sulit dilakukan dan mudah berputar kembali
• Pada hidrosefalus
• Pada pendarahan anterpartum karena mungkin menimbulakan pendarahan baru
• Bunyi jantung anak buruk
8. Pimpinan persalianan
Letak sunsang biasnya lahir spontan, karena itu jangan terlalu lekas bertindak.
Penolong bersifat konservatif sampai pusat lahir setelah tali pusat lahir dilonggarkan dan anak lahir 8 menit setelah pusat lahir.
Pertolongan persalinan dengan letak sunsang dapat dibagi sebagai berikut:
a. Persalinan spontan
Persalinan letak sunsang mengandung resiko kematian janin yang lebih besar dari pada letak kepala. Persalianan spontan pervaginam hanya dilakukan bila taksiran berat badan anak pada primipara <3500 gram dan multi para <4000 gram serta tidak ada penyulit lain.
Biasanya ditolong secara Bracht, yaitu setelah bokong anak lahir, bokong diangkat diangkat keatas searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan.
b. Ekstrasi parial (manual aid)
Biasanta letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu.
Ekstrasi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Tekhniknya, panggul dipegang sedemikian rupa hingga ibu jari berdampingan dengan os sacrum, kedua jari telunjuk pada Krista iliaka, dan jari lainnya menggenggam bokong ndan pangkal paha. Kemudian di lakukan tarikan kebawah kearah kaki penolong sampai ada rintangan.
Selain itu, letak sunsang juga sering terjadi dengan presentasi bokong.
9. Presentasi bokong
Disini, janin terletak longitudinal dengan bokong pada kutub bawah uterus. Diameter presentasi adalah bitrokanterik (10 cm) dan denominatornya adalah sakrum. Presentasi ini terjadi pada kira-kira 3% kehamilan cukup bulan. Pada trimester pertengahan,frekuensinya jauh lebih besar karena proporsi cairan amnion yang lebih besar memfasilitasi gerakan bebas janin (Gimovsky & Hennigan 1995).(Myles Text Book for Midwives Forewered by Mary E. Upri OBEREN, RSNC SCM MTD. Director of Midwifery Education, Northern treland College of Midwifery . Belfast. ELEVENTH EDITION.)
Jenis posisi dan presentasi bokong
1.Bokong dengan tungkai ekstensi (frank breech)
2.Bokong sempurna (complete breech)
3.Bokong footling (footling breech)
4.Presentasi lutut
Penyebab
1.Tungkai ekstensi
2.Persalinan premature
3.Kehamilan kembar
4.Polihidroamnion
5.Hidrosefalus
6.Abnormalitas uterus
7.Plasenta previa
(a) Diagnosis antenatal
(a.1) Pemeriksaan abdomen
Palpasi, pada primigravida diagnosis lebih sulit karena oto abdomen mereka yang keras. Pada palpasi, janin terletak longitudinal dengan presentasi lunak, yang lebih mudah diraba dengan menggunakan genggaman Pawlik. Kepala biasanya dapat diraba di fundus sebagai massa bulat yang keras, yang dapat digerakkan sevara bebas dari punggung dengan menangkupkannya pada satu atau kedua tangan. Jika tungkai terekstensi, kaki dapat mencegah terjadinya pembengkokan. Jika bokong berada pada posisi anterior dan janin terfleksi dengan baik, sulit bagi bidan untuk menentukan letak kepala,tetapi penggunaan genggaman yang mengombinasikan kutub atas dan bawah secara bersamaan dapat membantu diagnosis. Ibu dapat mengeluh adanya ketidaknyamanan dibawah rusuknya, terutama di malam hari, akibat tekanan kepala pada diafragma.
Auskultasi, jika bokong belum melewati gelang pelvis, jantung janin terdengar paling jelas di atas umbilikus. Jika tungkai terekstensi, bokong akan turun ke dalam pelvis dengan mudah. Jantung janin kemudian dapat terdengar dibagian yang lebih rendah.
(b) Pemeriksaan ultrasound
Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk memperlihatkan presentasi bokong.
(c) Pemeriksaan sinar-X
Meskipun sudah digantikan secara besar-besaran oleh ultrasound ,sinar-X memiliki manfaat tambahan yang memungkinkan dilakukannya pelvimetri secara bersamaan.
(d) Diagnosis selama persalinan
Presentasi bokong yang tidak diduga mungkin tidak terdiagnosis sampai ibu mengalami persalinan. Jika tungkai terekstensi, bokong dapat teraba seperti kepala pada palpasi abdomen, dan juga pada pemeriksaan vagina jika serviks berdilatasi kurang dari 3 cm dan letak bokong masih tinggi.
(e) Pemeriksaan abdomen
Presentasi bokong dapat didiagnosis di awal persalinan.
(f) Pemeriksaan vagina
Bokong teraba lunak dan tidak teratur dengan tidak adanya sutura yang terpalpasi, walaupun terkadang sakrum dapat disalah artikan dengan kepala yang keras dan bokong disalah artikan dengan kaput suksedaneum. Anus dapat teraba dan mekonium segar pada jari pemeriksa biasanya merupakan diagnosis. Jika tungkai terekstensi, genitalia eksternal sangat jelas teraba, tetapi harus diingat bahwa genitalia eksternal tersebut mengalami edema. Vulva yang mengalami edema dapat disalahartikan dengan skrotum. Jika kaki teraba, bidan harus membedakannya dengan tangan. Jari-jari kaki semuanya sama panjang, jari-jari kaki lebih pendek dari pada jari-jari tangan dan ibu jari kaki tidak dapat direntangkan dari jari kaki lainnya. Kaki berada pada sudut 90 dari tungkai, dan tumit tidak memiliki kesamaan dengan tangan. Presentasi dapat dipastikan dengan pemindai ultrasound atau sinar-X.
(g) Penata Laksanaan Antenatal
Jika bida mencurigai atau mendeteksi adanya persentase bokong pada usia gestasi 36 minggu atau lebih, ia harus merujuk ibu ke dokter.Presentasi dapat di pastikan dengan pemindaian ultrasound atau terkadangsinar –X abdomen.Terdapat perbedaan pendapat pendapat antara dokter spesialis obstetrik mengenai penata laksanaan presentasi bokong selama kehamilan dan keputusan tentang penata laksanaan tersebut biasanya ditangguhkan sampai mendekati cukup bulan.
(h) Versi Sefalik Eksternal.
Versi sevalik eksternal adalah penggunaan manipulasi eksternal pada abdomen ibu untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi sefalik..menganjurkan agar fersi sefalik eksternal di lakukan pada saat sudah cukup bulan oleh praktisi yang terlatih dan berpengalaman dalam prosedur tersebut dan hanya boleh dilakukan di unit yang memiliki fasilitas kelahiran darurat.Keberhasilan prosedur ini tidak hanya bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator, tetapiu juga pada posisi engagemen janin,volum cairan amnion dan paritas maternal(Hofmeyr 2002).
(i) Metode.
Pemindaian ultra sound di lakukan untuk menentukan letak placenta dan untuk memeastikan posisi dan bagian presentasi janin.
(j) Kontra indikasi meliputi :
1.preeklamsi atau hipertensi
2’kehamilan kembar
3.oligohidramnion
4.ketuban pecah
5.janin hidrosipalus
6.kondisi yang membutuhkan kelahiran dengan seksiosesaria.
(k) Presentase Bokong persisten
Pengkajian untuk persalinan pervagina adanya keraguan terhadap kapasitas pelfis untuk meakomodasi kepala janin harus diselesaikan sebelum bokong di lahirkan dan kepala berusaha memasuki gelang pelfis.Pada titik ini, janin mulai kehabisan oksigen dan keputusan pada menit terakhir untuk seksio sesaria mungkin sudah terhambat.
(l) Ukuran janin
Hal ini, terutama berkaitan dengan ukuran ibu,dapat di kaji dengan palpasi abdomen, tetapi akan lebih akurat jika di lakukan dengan pemeriksaan ultrasound.
(m) Kapasitas pelvis
Hal ini dapat di ketahui melalui pengkajian vaginal, tetapi hal ini biasa di lakukan untuk pelvimetri lateral.Pengkajian vaginal akan memperlihatkan bentuk sacrum dan memberikan pengukuran yang akurat tentang diameter anteroposterior tulang pelvis, rongga dan pintu bawah pelvis.
(n) Mekanisme posisi sakro interior kiri
1.letak kongitudinal
2.sikap fleksi sempurna
3.persentase bokong
4.posisi sakro anterior kiri
5.dinominator sacrum
6.bagian persentasi janin adalah bokong kiri anterior
7.diameter bitro khaanterik
8.sakrum mengarah ketomjolan iliotektineal kiri.
(o) Penatalaksanaan persalinan
(o.1) Kala Satu
Asuhan dasar selama kala satu sama dengan persalinan persalinan normal.Meskipun persentase bokong dengan tungkai ekstensi dapat masuk dengan cukup tepat pada servik, yidak begitu halnya dengan persentase bokong sempurna dan selaput ketuban cenderung untuk pecah secara dini
(o.2) Kala dua
Dilatasi lengkap pada servik harus selalu di pastikan dengsm pemeriksaan vagina sebelum ibu mulai mengejan aktif.Hal ini di karenakan persentasi kaki dapat di lihat pada fulva ketika servik hanya berdilatasi sebagian.
(p) Jenis kelahiran
1. Persalinan bokong spontan
2. Persalinan bokong dengan bantuan
3. Ekstrasi bokong.
(q) Penata laksanaan kelahiranlvik
Ibu di tempatkan pada posisi litotomi. Ibu di anjurkan untuk mengejan pada setia kontraksi dan bokong di lahirkan secara spontan.
Pelahiran bahu, kontraksi uterus dan berat badan bayi akan mendorong bahu turun kedasar pelvik tempa tbahu akan berotasi kediameter anteproposterior pintu bawah panggul.
Pelahiran kepala,jika punggunh sudah berputar,bayi di biarkan menggantung dari pulva tanpa dukungan.Berat badan bayi akan membawa kepala ke dasar pelvis tempat oksiput berotasi ke depan.
Terdapat tiga metode pelahiran:
1. Pelahiran dengan porsep
2. Metode burns marshall
3. Perasat mauriceau-smell-veit
(r) Komplikasi
Selain berbagai kesulitan yang di sebutkan, komplikasi lainnya dapat terjadi, yang sebagian besar mempengaruhi janin.Banyak komplikasi tersebut dapat dihindari apa bila persalinan di tangani oleh operator yang berpengalaman, atau pelajar yang di awasi dengan ketat, untuk melahirkan bayi tersebut.
2.2 Letak lintang
1. Pengertian
Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu.
Pada letak lintang bahu menjadi bagian terandah, maka juga disebut presentasi bahu atau presentasi acromion.Kalau punggung terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan kalau dibelakang disebut dorsoposterior. (Fernando Arias, Andri Boni, Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Masyarakat, EGC.Edisi 1995)
2. Etiologi
Sebab-sebab yang terpenting ialah:
• Dinding perut yang kendur seperti pada multi paritas
• Kesempitan panggul
• Plasenta previa
• Prematuritas
• Kelainan bentuk rahim seperti uterus arcuatus atau pada mioma uteri
• Kehamilan ganda
3. Diagnosa
Pada inspeksi nampak bahwa perut melebar kesamping dan fundus uteri rendah dari biasanya.Pada palpasi ternyata fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba disamping diatas fossa iliaca.
4. Jalan lahir
Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea.Versio spontanea hanya mungkin kalau ketuban masih utuh.
Dalm kala I dan II anak di tekan sedemikain rupa, hingga kepala anak mendekati permukaan ventral tubuh anak, akibatnya ialah ukuran lintang berkurang sehingga bahu dpat masuk ke dalam rongga panggul.
Setelah ketuban pecah, bahu didorong kedalam rongga panggul dan lengan yang bersangkutan biasanya, menumbung. Akan tetapi tidak lama kemudian kemajuan bagian depan ini terhenti.
2.3 Pengiriman Pasien Dalam presentasi Sungsang
Keterlibatan bidan dalam penggunaan teknologi pengiriman sungsang bervariasi dengan masing-masing pengaturan praktek. Secara umum, bidan lebih cenderung untuk mengelola pengiriman sungsang dalam praktek swasta pengaturan daripada di Senter medis, dimana setiap wanita dengan presentasi sungsang adalah obyek kompetisi di antara residenst kebidanan untuk mengajar dan belajar tujuan. Regarsdless setting, bidan harus tahu bagaimana mengelola pengiriman bayi dengan presentasi sungsang karena kemungkinan bahwa suatu hari nanti situasi tak terduga atau darurat akan muncul.
(Vaney’s Midwifery-Helenvarry. Boston London Jonerard Bashelt Publishelt, 1997)
Sebuah pengiriman sungsang darurat tidak boleh menyebabkan kurang bu diagnosis oleh bidan untuk merawat wanita itu selama periode antepartal atau selama persalinan. Diharapkan dan direncanakan untuk pengiriman presentasi sungsang oleh bidan harus selalu di volve kerjasama erat dengan, dan ketersediaan segera, dokter konsultasi. Hal ini penting karena potensi masalah dalam pengiriman sungsang: kesulitan dalam pengiriman kepala aftercoming dan kebutuhan untuk mengukur luas untuk resusitasi bayi baru lahir.
bidan memfasilitasi mekanisme kerja dari presentasi sungsang, mengikuti prinsip tanpa campur tangan itu sepanjang pemberi terlihat, dan tidak manipulasi manual ekstraksi seperti yang ditunjukkan. Karena ada hubungan langsung antara mekanisme kerja dan manuver tangan untuk pengiriman dari suatu sungsang, ini sisi hadir berdampingan dalam tabel 26-1. Tabel manuver hadir untuk janin dalam posisi tertentu, yaitu posisi janin pada saat dimulainya pantat ke dalam panggul adalah RSA (anterior sakrum kanan). Titik dipilih secara sewenang-wenang pada janin untuk menentukan posisi dalam presentasi sungsang adalah sakrum. Penggunaan janin diameter untuk menentukan hubungan antara bayi dengan diameter panggul ibu adalah diameter bitrochanteric di ujung atas dari jont pinggul (acetabulum). Ini membantu untuk memvisualisasikan mekanisme kerja jika Anda ingat. Bahwa mereka berada di urutan untuk kelahiran pantat, kelahiran bahu, dan kelahiran kepala, dalam urutan itu.
Sebelum pengiriman yang sesungguhnya dimulai, berikut harus terjadi:
1. Lengkap dilatasi serviks
2. Penghapusan anyquetion tentang kecukupan panggul
3. Emprying kandung kemih
4. Pemotongan episiotomi jika Anda menentukan kebutuhan untuk satu. Apakah wanita kebutuhan depens episiotomi dari berat janin diperkirakan dan relaksasi perineum. Jika episiotomi akan dilakukan, terbukti anestesi lokal dan memilih tipe irisan yang akan memberi Anda romm paling untuk manuver manipulatif. Dapatkah Anda memotong episiotomi setiap saat saat melahirkan, bahkan setelah tetapi tocks dikirim, jika Anda menentukan kebutuhan untuk kamar tambahan untuk menyelesaikan kelahiran.
5. Penentuan upaya mendorong efektif ibu
6. Persiapan untuk upaya resusitasi besar-besaran baru lahir
7. Wanita harus diposisikan sehingga ada adalah banyak ruang untuk fleksi lateral dan traksi ke bawah, yaitu, dia shoud berada di posisi lithotomy baik di sanggurdi atau di tempat tidur adge
8. dokter konsultan Anda harus telah diberitahukan dan baik harus hadir atau segera tersedia
2.1 Letak sungsang
1. Pengertian
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian terendah ( presentasi bokong ). Kejadian ±3 % dari kehamilan.
Letak sungsang dibagi sebagai berikut :
1. Letak bokong murni ( presentasi bokong murni )
Dalam bahasa inggris “ Frank breech “. Bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki ( presentasi bokong kaki ).
Disamping bokong teraba kaki, dalam bahasa inggris “ Complete breech “. Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau di samping bokong teraba dua kaki atau satu kaki saja.
3. Letak lutut (presentasi lutut).
4. Letak kaki (presentasi kaki).
Dalam bahasa inggris disebut “Incomplete breech”. Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna. (Obstetri patologi, bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Edisi 1984)
2. Diagnosa
Pergerakan anak teraba oleh si ibu di perut bagian bawah, dibawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas sympisis teraba bagian yang kurang bundar atau lunak.
Pada palpasi, akan teraba bagiankeras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simpisis, teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.
Bunyi Jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Kalau pembukaan sudah lengkap maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba tiga tonjolan tulang yaitu tubera ossis ischi dan ujung os sacrum, sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan processi spinosi di tengah0tengah tulang tersebut.
Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan alat genitalia anak, tapi jenis kelaminnya hanya dapat di tentukan kalau oedemanya tidak terlau besar. Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossi ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan spinosi yang disebut crista sacralis media.
a. Perbadaan kaki dan tangan
1. Pada kaki ada kalkaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang ialah mata kaki dan kalkaneus. Pada tangan, hanya ada mata di pergelangan tangan
2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut
3. Jari kaki jauh lebih pendek dari pada telapak kaki
4. Etiologi
1) Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong. Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar.
2) Hydramnion karena anak mudah bergerak.
3) Placenta previa karena menghalangi turunya kepala kedalam pintu atas panggul.
4) Bentuk rahim yyang abnormal seperti uterus bicornis.
5) Panggul sempit, tapi masih disangsikan oleh berbagai penulis.
6) Kelainan bentuk kepala : hydrocepalus, anacephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
5. Mekanisme Persalinan
Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan memutar kedepan setelah mengalami rintangan dari otot-otot atas panggul. Dengan demikian, dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan panggul.
Pantat depan tampaklebih dahulu pada vulva dan dengan trokanter depan sebagai hipomoklion dan laterofleksi dari badan lahirnya pantat belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.
Setelah bokong lahir, terjadi putaran paksi luar agar punggung berputar sedikit kedepan sehingga bahu dapat masuk pintu atas panggul dalam ukuranserong dari pintu atas panggul. Sesudah bahu turun, terjdilah putaran paksi dari bahu sampai ukuran bisakromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Oleh karean itu, punggung berputar lagi ke samping.
Pada saat bahu lahir, kepala dalam keadaan fleksi masuk pintu atas panggul dalam ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa sehingga kuduk terdapat dibawah simpisis dan dagu sebelah belakang.Berturut-turut lahir pada perineum, seperti dagu, mulut, hidung, dahi, dan belakang kepala.
6. Prognosis
Bagi ibu pada letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin rupture perineum lebih sering terjadi 3 kali lebih lebih besar daripada kematian anak letak kepala.
Penyebab kematian anak letak sungsang:
a. Setelah pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalm 8 menit, sesudah pusat lahit supaya anak dapat lahir dengan selamat
b. Pada letak sungsang dapat terjadi pendarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat
c. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak
d. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung karean bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawa rahim
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau klavikula pada waktu melahirkan lengan, paralis lengan kerana tekanan atau tarikan pada pleksus brakialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.
7. Terapi
Yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak anak dalam kehamilan sebelum persalinan terjadi dengan melakukan versi luar. Versi luar dicobe pada bulan ke 7, dengan syarat sebagai berikut:
Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkun ada factor-faktor, seperti kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek. Versi luar juga sering gagal bila plasenta terletak didepan.
Persiapan versi luar:
a. Kandung kencing harus kosong dulu
b. Pasien di tidurkan terlentang
c. Bunyi jantung anak diperiksa dahulu
d. Kaki di bengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor
Setelah versi luar berhasil, bunyi jantung anak diperiksa lagi dan jika bunyi jantung anak buruk, anak di putar lagi keletak semula.
Kesukaran pada versi luar dapat disebabkan oleh:
a) Dinding perut tegang, seperti pafda primigravida
b) Perasaan takut atau nyeri
c) Anak dalam latek bokong murni
d) Tali pusat pendek
e) Kelainan rahim, seperti uterus bikornis, subseptus atau karena moma, dll
f) Implantasi plasenta di depan
Bahaya versi luar ialah solusio plasenta, rupture uteri dan letak difleksi. Oleh karena itu versi luar tidak boleh dipaksakan.
Kontraindikasi untuk versi luar, yaitu:
• Tekanan darah yang tinggi karena mudah terjadi solusio plasenta
• Jika ada luka parut pada dinding rahim, seperti bekas luka SC atau luka anukleasi mioma
• Pada panggul sempit absolute
• Pada kehamilan ganda
• Pada hodramnion karena sulit dilakukan dan mudah berputar kembali
• Pada hidrosefalus
• Pada pendarahan anterpartum karena mungkin menimbulakan pendarahan baru
• Bunyi jantung anak buruk
8. Pimpinan persalianan
Letak sunsang biasnya lahir spontan, karena itu jangan terlalu lekas bertindak.
Penolong bersifat konservatif sampai pusat lahir setelah tali pusat lahir dilonggarkan dan anak lahir 8 menit setelah pusat lahir.
Pertolongan persalinan dengan letak sunsang dapat dibagi sebagai berikut:
a. Persalinan spontan
Persalinan letak sunsang mengandung resiko kematian janin yang lebih besar dari pada letak kepala. Persalianan spontan pervaginam hanya dilakukan bila taksiran berat badan anak pada primipara <3500 gram dan multi para <4000 gram serta tidak ada penyulit lain.
Biasanya ditolong secara Bracht, yaitu setelah bokong anak lahir, bokong diangkat diangkat keatas searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan.
b. Ekstrasi parial (manual aid)
Biasanta letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu.
Ekstrasi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Tekhniknya, panggul dipegang sedemikian rupa hingga ibu jari berdampingan dengan os sacrum, kedua jari telunjuk pada Krista iliaka, dan jari lainnya menggenggam bokong ndan pangkal paha. Kemudian di lakukan tarikan kebawah kearah kaki penolong sampai ada rintangan.
Selain itu, letak sunsang juga sering terjadi dengan presentasi bokong.
9. Presentasi bokong
Disini, janin terletak longitudinal dengan bokong pada kutub bawah uterus. Diameter presentasi adalah bitrokanterik (10 cm) dan denominatornya adalah sakrum. Presentasi ini terjadi pada kira-kira 3% kehamilan cukup bulan. Pada trimester pertengahan,frekuensinya jauh lebih besar karena proporsi cairan amnion yang lebih besar memfasilitasi gerakan bebas janin (Gimovsky & Hennigan 1995).(Myles Text Book for Midwives Forewered by Mary E. Upri OBEREN, RSNC SCM MTD. Director of Midwifery Education, Northern treland College of Midwifery . Belfast. ELEVENTH EDITION.)
Jenis posisi dan presentasi bokong
1.Bokong dengan tungkai ekstensi (frank breech)
2.Bokong sempurna (complete breech)
3.Bokong footling (footling breech)
4.Presentasi lutut
Penyebab
1.Tungkai ekstensi
2.Persalinan premature
3.Kehamilan kembar
4.Polihidroamnion
5.Hidrosefalus
6.Abnormalitas uterus
7.Plasenta previa
(a) Diagnosis antenatal
(a.1) Pemeriksaan abdomen
Palpasi, pada primigravida diagnosis lebih sulit karena oto abdomen mereka yang keras. Pada palpasi, janin terletak longitudinal dengan presentasi lunak, yang lebih mudah diraba dengan menggunakan genggaman Pawlik. Kepala biasanya dapat diraba di fundus sebagai massa bulat yang keras, yang dapat digerakkan sevara bebas dari punggung dengan menangkupkannya pada satu atau kedua tangan. Jika tungkai terekstensi, kaki dapat mencegah terjadinya pembengkokan. Jika bokong berada pada posisi anterior dan janin terfleksi dengan baik, sulit bagi bidan untuk menentukan letak kepala,tetapi penggunaan genggaman yang mengombinasikan kutub atas dan bawah secara bersamaan dapat membantu diagnosis. Ibu dapat mengeluh adanya ketidaknyamanan dibawah rusuknya, terutama di malam hari, akibat tekanan kepala pada diafragma.
Auskultasi, jika bokong belum melewati gelang pelvis, jantung janin terdengar paling jelas di atas umbilikus. Jika tungkai terekstensi, bokong akan turun ke dalam pelvis dengan mudah. Jantung janin kemudian dapat terdengar dibagian yang lebih rendah.
(b) Pemeriksaan ultrasound
Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk memperlihatkan presentasi bokong.
(c) Pemeriksaan sinar-X
Meskipun sudah digantikan secara besar-besaran oleh ultrasound ,sinar-X memiliki manfaat tambahan yang memungkinkan dilakukannya pelvimetri secara bersamaan.
(d) Diagnosis selama persalinan
Presentasi bokong yang tidak diduga mungkin tidak terdiagnosis sampai ibu mengalami persalinan. Jika tungkai terekstensi, bokong dapat teraba seperti kepala pada palpasi abdomen, dan juga pada pemeriksaan vagina jika serviks berdilatasi kurang dari 3 cm dan letak bokong masih tinggi.
(e) Pemeriksaan abdomen
Presentasi bokong dapat didiagnosis di awal persalinan.
(f) Pemeriksaan vagina
Bokong teraba lunak dan tidak teratur dengan tidak adanya sutura yang terpalpasi, walaupun terkadang sakrum dapat disalah artikan dengan kepala yang keras dan bokong disalah artikan dengan kaput suksedaneum. Anus dapat teraba dan mekonium segar pada jari pemeriksa biasanya merupakan diagnosis. Jika tungkai terekstensi, genitalia eksternal sangat jelas teraba, tetapi harus diingat bahwa genitalia eksternal tersebut mengalami edema. Vulva yang mengalami edema dapat disalahartikan dengan skrotum. Jika kaki teraba, bidan harus membedakannya dengan tangan. Jari-jari kaki semuanya sama panjang, jari-jari kaki lebih pendek dari pada jari-jari tangan dan ibu jari kaki tidak dapat direntangkan dari jari kaki lainnya. Kaki berada pada sudut 90 dari tungkai, dan tumit tidak memiliki kesamaan dengan tangan. Presentasi dapat dipastikan dengan pemindai ultrasound atau sinar-X.
(g) Penata Laksanaan Antenatal
Jika bida mencurigai atau mendeteksi adanya persentase bokong pada usia gestasi 36 minggu atau lebih, ia harus merujuk ibu ke dokter.Presentasi dapat di pastikan dengan pemindaian ultrasound atau terkadangsinar –X abdomen.Terdapat perbedaan pendapat pendapat antara dokter spesialis obstetrik mengenai penata laksanaan presentasi bokong selama kehamilan dan keputusan tentang penata laksanaan tersebut biasanya ditangguhkan sampai mendekati cukup bulan.
(h) Versi Sefalik Eksternal.
Versi sevalik eksternal adalah penggunaan manipulasi eksternal pada abdomen ibu untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi sefalik..menganjurkan agar fersi sefalik eksternal di lakukan pada saat sudah cukup bulan oleh praktisi yang terlatih dan berpengalaman dalam prosedur tersebut dan hanya boleh dilakukan di unit yang memiliki fasilitas kelahiran darurat.Keberhasilan prosedur ini tidak hanya bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator, tetapiu juga pada posisi engagemen janin,volum cairan amnion dan paritas maternal(Hofmeyr 2002).
(i) Metode.
Pemindaian ultra sound di lakukan untuk menentukan letak placenta dan untuk memeastikan posisi dan bagian presentasi janin.
(j) Kontra indikasi meliputi :
1.preeklamsi atau hipertensi
2’kehamilan kembar
3.oligohidramnion
4.ketuban pecah
5.janin hidrosipalus
6.kondisi yang membutuhkan kelahiran dengan seksiosesaria.
(k) Presentase Bokong persisten
Pengkajian untuk persalinan pervagina adanya keraguan terhadap kapasitas pelfis untuk meakomodasi kepala janin harus diselesaikan sebelum bokong di lahirkan dan kepala berusaha memasuki gelang pelfis.Pada titik ini, janin mulai kehabisan oksigen dan keputusan pada menit terakhir untuk seksio sesaria mungkin sudah terhambat.
(l) Ukuran janin
Hal ini, terutama berkaitan dengan ukuran ibu,dapat di kaji dengan palpasi abdomen, tetapi akan lebih akurat jika di lakukan dengan pemeriksaan ultrasound.
(m) Kapasitas pelvis
Hal ini dapat di ketahui melalui pengkajian vaginal, tetapi hal ini biasa di lakukan untuk pelvimetri lateral.Pengkajian vaginal akan memperlihatkan bentuk sacrum dan memberikan pengukuran yang akurat tentang diameter anteroposterior tulang pelvis, rongga dan pintu bawah pelvis.
(n) Mekanisme posisi sakro interior kiri
1.letak kongitudinal
2.sikap fleksi sempurna
3.persentase bokong
4.posisi sakro anterior kiri
5.dinominator sacrum
6.bagian persentasi janin adalah bokong kiri anterior
7.diameter bitro khaanterik
8.sakrum mengarah ketomjolan iliotektineal kiri.
(o) Penatalaksanaan persalinan
(o.1) Kala Satu
Asuhan dasar selama kala satu sama dengan persalinan persalinan normal.Meskipun persentase bokong dengan tungkai ekstensi dapat masuk dengan cukup tepat pada servik, yidak begitu halnya dengan persentase bokong sempurna dan selaput ketuban cenderung untuk pecah secara dini
(o.2) Kala dua
Dilatasi lengkap pada servik harus selalu di pastikan dengsm pemeriksaan vagina sebelum ibu mulai mengejan aktif.Hal ini di karenakan persentasi kaki dapat di lihat pada fulva ketika servik hanya berdilatasi sebagian.
(p) Jenis kelahiran
1. Persalinan bokong spontan
2. Persalinan bokong dengan bantuan
3. Ekstrasi bokong.
(q) Penata laksanaan kelahiranlvik
Ibu di tempatkan pada posisi litotomi. Ibu di anjurkan untuk mengejan pada setia kontraksi dan bokong di lahirkan secara spontan.
Pelahiran bahu, kontraksi uterus dan berat badan bayi akan mendorong bahu turun kedasar pelvik tempa tbahu akan berotasi kediameter anteproposterior pintu bawah panggul.
Pelahiran kepala,jika punggunh sudah berputar,bayi di biarkan menggantung dari pulva tanpa dukungan.Berat badan bayi akan membawa kepala ke dasar pelvis tempat oksiput berotasi ke depan.
Terdapat tiga metode pelahiran:
1. Pelahiran dengan porsep
2. Metode burns marshall
3. Perasat mauriceau-smell-veit
(r) Komplikasi
Selain berbagai kesulitan yang di sebutkan, komplikasi lainnya dapat terjadi, yang sebagian besar mempengaruhi janin.Banyak komplikasi tersebut dapat dihindari apa bila persalinan di tangani oleh operator yang berpengalaman, atau pelajar yang di awasi dengan ketat, untuk melahirkan bayi tersebut.
2.2 Letak lintang
1. Pengertian
Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu.
Pada letak lintang bahu menjadi bagian terandah, maka juga disebut presentasi bahu atau presentasi acromion.Kalau punggung terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan kalau dibelakang disebut dorsoposterior. (Fernando Arias, Andri Boni, Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Masyarakat, EGC.Edisi 1995)
2. Etiologi
Sebab-sebab yang terpenting ialah:
• Dinding perut yang kendur seperti pada multi paritas
• Kesempitan panggul
• Plasenta previa
• Prematuritas
• Kelainan bentuk rahim seperti uterus arcuatus atau pada mioma uteri
• Kehamilan ganda
3. Diagnosa
Pada inspeksi nampak bahwa perut melebar kesamping dan fundus uteri rendah dari biasanya.Pada palpasi ternyata fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba disamping diatas fossa iliaca.
4. Jalan lahir
Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea.Versio spontanea hanya mungkin kalau ketuban masih utuh.
Dalm kala I dan II anak di tekan sedemikain rupa, hingga kepala anak mendekati permukaan ventral tubuh anak, akibatnya ialah ukuran lintang berkurang sehingga bahu dpat masuk ke dalam rongga panggul.
Setelah ketuban pecah, bahu didorong kedalam rongga panggul dan lengan yang bersangkutan biasanya, menumbung. Akan tetapi tidak lama kemudian kemajuan bagian depan ini terhenti.
2.3 Pengiriman Pasien Dalam presentasi Sungsang
Keterlibatan bidan dalam penggunaan teknologi pengiriman sungsang bervariasi dengan masing-masing pengaturan praktek. Secara umum, bidan lebih cenderung untuk mengelola pengiriman sungsang dalam praktek swasta pengaturan daripada di Senter medis, dimana setiap wanita dengan presentasi sungsang adalah obyek kompetisi di antara residenst kebidanan untuk mengajar dan belajar tujuan. Regarsdless setting, bidan harus tahu bagaimana mengelola pengiriman bayi dengan presentasi sungsang karena kemungkinan bahwa suatu hari nanti situasi tak terduga atau darurat akan muncul.
(Vaney’s Midwifery-Helenvarry. Boston London Jonerard Bashelt Publishelt, 1997)
Sebuah pengiriman sungsang darurat tidak boleh menyebabkan kurang bu diagnosis oleh bidan untuk merawat wanita itu selama periode antepartal atau selama persalinan. Diharapkan dan direncanakan untuk pengiriman presentasi sungsang oleh bidan harus selalu di volve kerjasama erat dengan, dan ketersediaan segera, dokter konsultasi. Hal ini penting karena potensi masalah dalam pengiriman sungsang: kesulitan dalam pengiriman kepala aftercoming dan kebutuhan untuk mengukur luas untuk resusitasi bayi baru lahir.
bidan memfasilitasi mekanisme kerja dari presentasi sungsang, mengikuti prinsip tanpa campur tangan itu sepanjang pemberi terlihat, dan tidak manipulasi manual ekstraksi seperti yang ditunjukkan. Karena ada hubungan langsung antara mekanisme kerja dan manuver tangan untuk pengiriman dari suatu sungsang, ini sisi hadir berdampingan dalam tabel 26-1. Tabel manuver hadir untuk janin dalam posisi tertentu, yaitu posisi janin pada saat dimulainya pantat ke dalam panggul adalah RSA (anterior sakrum kanan). Titik dipilih secara sewenang-wenang pada janin untuk menentukan posisi dalam presentasi sungsang adalah sakrum. Penggunaan janin diameter untuk menentukan hubungan antara bayi dengan diameter panggul ibu adalah diameter bitrochanteric di ujung atas dari jont pinggul (acetabulum). Ini membantu untuk memvisualisasikan mekanisme kerja jika Anda ingat. Bahwa mereka berada di urutan untuk kelahiran pantat, kelahiran bahu, dan kelahiran kepala, dalam urutan itu.
Sebelum pengiriman yang sesungguhnya dimulai, berikut harus terjadi:
1. Lengkap dilatasi serviks
2. Penghapusan anyquetion tentang kecukupan panggul
3. Emprying kandung kemih
4. Pemotongan episiotomi jika Anda menentukan kebutuhan untuk satu. Apakah wanita kebutuhan depens episiotomi dari berat janin diperkirakan dan relaksasi perineum. Jika episiotomi akan dilakukan, terbukti anestesi lokal dan memilih tipe irisan yang akan memberi Anda romm paling untuk manuver manipulatif. Dapatkah Anda memotong episiotomi setiap saat saat melahirkan, bahkan setelah tetapi tocks dikirim, jika Anda menentukan kebutuhan untuk kamar tambahan untuk menyelesaikan kelahiran.
5. Penentuan upaya mendorong efektif ibu
6. Persiapan untuk upaya resusitasi besar-besaran baru lahir
7. Wanita harus diposisikan sehingga ada adalah banyak ruang untuk fleksi lateral dan traksi ke bawah, yaitu, dia shoud berada di posisi lithotomy baik di sanggurdi atau di tempat tidur adge
8. dokter konsultan Anda harus telah diberitahukan dan baik harus hadir atau segera tersedia
askeb IV
2.1 Gawat Janin
Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima cukup, sehingga mengalami hipoksia, situasi ini dapat terjadi kronik (dalam jangka waktu lama atau akut. Janin yang sehat adalah janin yang tumbuh normal, dengan usia gestasi aterm dan prestasi kepala. Adapun janin yang berisiko untuk mengalami kegawatan (hipoksia) adalah:
Janin yang pertumbuhannya terlambat
Janin dari ibu dengan diabetes
Janin preterm dan posterm
Janin dengan kelainan letak
Janin kelainan bawaan atau infeksi
(buku panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Noenatal, Jakarta, 2006)
2.1.1 MASALAH
Denyut jantung janin (DJJ) kurang dari 100 per menit atau lebih dari 180 per menit.
Air ketuban hijau kental.
2.1.2 PENANGANAN UMUM
Pasien dibaringkan miring ke kiri.
Berikan oksigen.
Hentikan infus oksitosin (jika sedang diberikan infus oksitosin).
2.1.3 DIAGNOSIS
Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/ sedikit. Gawat janin dapat terjadi dalam persalinan karena partus lama, Infuse oksitosin, per¬darahan, infeksi, insufisiensi plasenta, ibu diabetes, kehamilan pre dan posterm atau prolapsus tali pusat. Hal ini harus segera dideteksi dan perlu penanganan segera.
(1) Denyut jantung janin abnormal
Kotak Kelainan denyut jantung janin (DJJ)
DJJ Normal, dapat melambat sewaktu his , dan segera kembali normal setelah relaksasi
DJJ lambat (kurang dari 100 x/menit) saat tidak ada his, menunjukan adanya gawat janin
DJJ cepat (lebih dari 180 x/menit) yang disertai takhikardi ibu bisa karena ibu demam, efek obat, hipertensi, atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal, denyut jantung janin yang cepat sebaiknya dianggap sebagai tanda gawat janin
(2) Mekonium
Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat janin mencapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan tanda-tanda gawat janin. Sedikit mekonium tanpa dibarengi dengan kelainan pada denyut jantung janin merupakan suatu peringatan untuk pengawasan lebih lanjut.
Mekonium kental merupakan tanda pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan mekonium pada saluran napas atas neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium.
Pada presentasi sungsang, mekonium dikeluarkan pada saat persalinan akibat kom¬presi abdomen janin pada persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada awal persalinan.
2.1.4 PENANGANAN KHUSUS
Jika denyut jantung janin diketahui tidak normal, dengan atau tanpa kontaminasi mekonium pada cairan amnion, lakukan hal sebagai berikut:
Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai.
Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin:
Jika terdapat perdarahan dengan nyeri yang hilang timbul atau menetap, pikirkan kemungkinan solusio plasenta.
Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau tajam) berikan antibiotika untuk.
jika tali pusat terletak di bawah bagian bawah janin atau dalam vagina, lakukan penanganan prolaps tali pusat
Jika denyut jantung janin tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium kental pada cairan amnion), rencanakan persalinan:
Jika serviks telah berdilatasi dan kepala janin tidak lebih dari 1/5 di atas sim-fisis pubis atau bagian teratas tulang kepala janin pada stasion 0, lakukan per-salinan dengan ekstraksi vakum atau forseps.
Jika serviks tidak berdilatasi penuh dan kepala janin berada lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian teratas tulang kepala janin berada di atas stasion 0, lakukan persalinan dengan seksio sesarea .( MIDWIFERY COURSE MATERIALS GROUP,Universitas Muhammadya, Malang 2010)
2.1.5 Asfiksia pada bayi baru lahir
Asfiksia pada bayi baru lahir adalah gagal nafas spontan yang berlanjut dengan gangguan sistemik bermula pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir.
2.1.5.1Fisiologi pernafasan bayi baru lahir
Oksigen sangat penting bagi kehidupan sebelum dan sesudah persalinan. Selama di dalam rahim, janin mendapatkan oksigen dan nutrisi dari ibu hamil melalui plasenta. Sebelum hamil, alveoli paru bayi belum mengembang dan terisi oleh cairan. Paru janin tidak berfungsi sebagai media pertukaran oksigen dan karbondioksida. Sehingga paru bayi tidak menjalankan fungsi perfusi atau dialiri darah dalam jumlah yang besar.
Setelah lahir, pertukaran gas respirasi tidak berlangsung melalui plasenta dan fungsi tersebut di ambil alih oleh paru BBL. Oleh karena itu, sesaat setelah lahir, paru akan mengembang dan alveoli terisi oleh oksigen dan pembuluh darah paru melakukan fungsi perfusi sehinnga alveoli dapat menyerep oksigen untuk diedarkan keseluruh tubuh.
2.1.5.2 Reaksi bayi pada masa transisi normal
Biasanya BBL akan melakukan usaha untuk menghirup udara kedalam paru. Hal ini mengakibatkan cairan paru keluar dari alveoli ke jantung interstitial di paru, sehingga oksigen dapat dihantarkan ke arteri pulmonalis dan menyebabkan arteriolus berelaksasi. Jika keadaan ini terganggu dan berlangsung lama, maka akan menyebabkan kerusakan jaringan otak dan oragan-organ penting lainnya yang dapat menyebabkan kematian atau kecacatan.
2.1.5.3 Patofiologis
Gawat janin sebelum persalinan akan berlanjut dengan asfiksia BBL pascapersalinan. Masalah ini mungkin berkaitan dengan penyakit ibu, masalah pada tali pusat dan plasenta atau masalah pada bayi selama atau sesudah persalinan.
2.1.5.4 Perubahan yang terjadi pada saat asfiksia
Pernafasan adalah tanda vital pertama yang berhenti ketika BBL kekurangan oksigen. Pada periode awal bayi akan mengalami nafas cepat (rapid breathing) yang disebut dengan gasping primer. Setelah periodic awal ini akan diikuti dengan keadaan bayi tidak bernafas (apriae) yang disebut dengan apriae primer. Pada saat inifrekuensi jantung mulai menurun, namun tekanan darah masih tetap bertahan.
Bila keadaan ini berlangsung lama dan tidak dilakukan pertolongan pada BBL, maka bayi akan melakukan usaha nafas megap-megap yang disebut dengan gasping sekunder yang akan masuk kedalam periode apnea sekunder. Pada saat frekuensi jantung semakin menurun dan tekanan darah semakin menurun dan apabila tidak segera dikoreksi maka dapat menyebabkan kematian pada bayi. Setiap kali menjumpai kasus dengan apnea, harus di perlakukan sebagai apnea sekunder dan segera lakukan resusitasi.
2.1.5.5 Penyebab asfiksia
I. Faktor ibu:
Preeklamsi dan eklamsia
Pendarahan antepartum abnormal (plasenta previa dan sulusio plasenta)
Partus lama atau partus macet
Demam sebelum dan selama persalinan
Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)
Kehamilan lebih bulan (lebih 42 minggu kehamilan)
II. Faktor plasenta dan tali pusat:
Infark plasenta
Hematom plasenta
Lilitan tali pusat
Tali pusat pendek
Simpul tali pusat
Prolapsus tali pusat
III. Faktor bayi:
Bayi kuang bulan/premature (<37 minggu kehamilan) Air ketuban bercampur mekonium Kelainan kongenental yang member dampak pada pernafasan bayi 2.1.5.6 Diagnosis a. Anamnesis: Riwayat penyulit kelancaran proses persalinan (lilitan tali pusat, sungsang, ekstrasi vakum, ekstrasi forsep, dll) Lahir tidak bernafas atau menangis Air ketuban bercampur mekonium b. Pemeriksaan fisik: Bayi tidak bernafas atau nafas megap-megap Denyut jantung <100x/menit Kulit sianosis atau pucat Tunos otot menurun Diagnosis asfiksia tidak harus menunggu selesainya penilaian Apgar 2.1.5.7 Manajemen Resusitasi Begitu bayi lahir tidak menangis, maka lakukan langkah awal yang terdiri dari: Hangatkan bayi dibawah pemancar panas atau lampu Posisikan kepala bayi sedikit ekstensi Isap lendir dari mulut kemudian lendir Keringkan tubuh bayi dan berikan rangsangan taktil Reposisi kepala bayi Nilai bayi : usaha nafas, warna kulit dan denyut jantung Bila bayi tidak bernafas lakukan ventilasi tekanan positif (VTP) dengan memakai balon dan sungkup selama 30 detik dengan kecepatan 40-60 x/mnt dan kemudian nilai usaha nafas, warna kulit dan denyut jantung bayi (setiap selesai melakukan bantuan pernafasan atau setiap 30 detik). Bila dengan tindakan tersebut bayin dapat bernafas spontan dan teratur maka lakukan asuhan BBL pascaresusitasi. bagan 9.1. tahapanresusitasi bayi lahir ya tidak bernafas apneaatau DJ <100 DJ > 100&merahmuda
Bernafas spontan
Dj >100 & merah muda
2.1.5.8 ASUHAN PASCARESUSITASI
Setelah melakukan resusitasi, maka harus dilakukan tindakan :
Pemantauan Pascaresusitasi
Dekontaminasi, mencuci dan mensterilkan alat
Membuat catatan tindakan Resusitasi
Konseling pada keluarga
Pemantauan pascaresusitasi
Pascaresusitasi harus diberikan asuhan sebagai berikut :
Rawat gabung dengan pengawasan melekat dan ASI sebagai asupan utama
Pantau tanda vital : nafas, jantung, kesadaran dan produksi urin
Termoregulasi (lihat cara menghangatkan bayi atau kontak kulit ibu-bayi
Periksa kadar gula darah (bila tersedia)
Perhatian khusus diberikan pada waktu malam hari
Berikan imunisasi Kepatitis B (selama rawat inap) dan polio pada saat pulang
Waktu optimal untuk merujuk
Rujukan yang paling ideal adalah rujukan antepartum untuk ibu resiko tinggi
Bila setelah upaya pertolongan pertama dan VTP tudak memberikan respons adekuat setelah 3-5x 30 detik evaluasi (2-3 menit VTP)
Bila sampai 10 menit resusitasi, bayi tidak dapat dirujuk atau pasilitas rujukan tidak dapat dicapai dalam waktu yang sama, jelaskan kepada otang tua tentang prognosis bayi yang kutang baik dan pertimbangan manfaat rujukan untuk bayi ini kurang bika terlalu lama tidak segera dirujuk
Gagal resusitasi
Resusitasi inisiasi pernafasan dinilai tidak berhasil jika :
Bayi tidak bernafas spontan dan tidak terdengar denyut jantung setelah dilakukan resusitasi inisial secara efektif selama 3 menit.
2.2 Hidrosefalus
Hidrosefalus adalah penimbunan cairan serebrospinal yang berlebihan di dalam otak.
Cairan serebrospinal dibuat di dalam otak dan biasanya beredar ke seluruh bagian otak, selaput otak serta kanalis spinalis, kemudian diserap ke dalam sistem peredaran darah.
Jika terjadi gangguan pada peredaran maupun penyerapan cairan serebrospinal, atau jika cairan yang dibentuk terlalu banyak, maka volume cairan di dalam otak menjadi lebih tinggi dari normal. Penimbunan cairan menyebabkan penekanan pada otak sehingga memaksa otak untuk mendorong tulang tengkorak atau merusak jaringan otak.
Gejalanya bervariasi, tergantung kepada penyebab dari penyumbatan aliran cairan serebrospinal dan luasnya kerusakan jaringan otak akibat hidrosefalus.
Pada bayi, cairan menumpuk pada sistem saraf pusat dan menyebabkan ubun-ubun menonjol serta kepala membesar. Kepala bisa membesar karena piringan tulang tengkorak belum sepenuhnya menutup. Tetapi, jika tulang tengkorak telah menutup (sekitar usia 5 tahun), maka tulang tengkorak tidak dapat membesar lagi.
A. Pada anak-anak, resiko terjadinya hidrosefalus ditemukan pada:
1. Kelainan bawaan
2. Tumor pada sistem saraf pusat
3. Infeksi dalam kandungan
4. Infeksi sistem saraf pusat pada bayi atau anak-anak (misalnya meningitis atau ensefalitis)
5. Cedera pada proses kelahiran
6. Cedera sebelum atau sesudah lahir (misalnya perdarahan subaraknoid).
7. Mielomeningokel adalah suatu penyakit dimana terjadi penutupan yan g tidak sempurna pada kolumna spinalis dan berhubungan erat dengan hidrosefalus.
B. Pada anak-anak yang lebih besar, resiko terjadinya hidrosefalus adalah:
1.Riwayat kelainan bawaan
2.Space-occupying lesions atau tumor otak maupun korda spinalis
3.Infeksi sistem saraf pusat
4. Perdarahan otak
5.Trauma.
C. Gejala awal pada bayi:
- Kepala membesar
- Ubun-ubun menonjol dengan atau tanpa pembesaran kepala
- Sutura terpisah.
D. Gejala pada hidrosefalus lanjutan:
- Rewel, tidak dapat menahan emosi
- Kejang otot.
E.Gejala lanjut:
- Penurunan fungsi mental
- Gangguan perkembangan
- Penurunan pergerakan
- Gerakan menjadi lambat atau terhambat
- Tidak mau makan/menyusu
- Lemas, tidur terus
- Beser
- Menangis dengan nada tinggi, keras dan singkat
- Gangguan pertumbuhan.
Gejala pada bayi yang lebih tua dan anak-anak bervariasi, tergantung kepada luas kerusakan akibat penekanan terhadap otak. Gejalanya mirip dengan gejala hidrosefalus lanjutan pada anak-anak atau bisa berupa:
- Sakit kepala
- Muntah
- Gangguan penglihatan
- Juling
- Pergerakan mata yang tidak terkendali
- Hilangnya koordinasi
- Langkahnya tidak tegas
- Kelainan mental (misalnya psikosa).
Mengetuk tulang tengkorak secara perlahan dengan ujung jari tangan akan menunjukkan suara abnormal akibat penipisan dan pemisahan tulang-tulang tengkorak.
Vena pada tulang tengkorak tampak melebar. Lingkar kepala membesar atau kepala membesar hanya pada bagian tertentu (paling sering di daerah dahi). Mata tampak tertekan (gambaran sunset, dimana bagian putih mata terlihat diatas iris).
Pemeriksaan saraf menunjukkan adanya defisit neurologis fokal (gangguan fungsi saraf yang sifatnya lokal) dan refleks yang abnormal.
a.Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
Transiluminasi kepala bisa menunjukkan adanya cairan abnormal yang tertimbun di berbagai daerah di kepala
CT scan kepala
Pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal
Rontgen kepala (menunjukkan adanya penipisan dan pemisahan tulang tengkorak)
Scan otak dengan radioisotop bisa menunjukkan adanya kelainan pada jalur cairan serebrospinal
Arteriografi pembuluh darah otak.
Ekoensefalogram (USG otak, menunjukkan adanya pelebaran ventrikel akibat hidrosefalus maupun perdarahan intraventrikuler).
Tujuan pengobatan adalah meminimalkan atau mencegah terjadinya kerusakan otak dengan cara memperbaiki aliran cairan serebrospinal.
Pembedahan adalah pengobatan utama pada hidrosefalus. Jika memungkinkan, sumber penyumbatan diangkat. Jika tidak memungkinkan, maka dibuat suatu shunt sehingga cairan serebrospinal tidak perlu melewati daerah yang tersumbat. Shunting ke luar daerah otak bisa dilakukan ke atrium kanan jantung atau peritoneum.
Kauterisasi atau pengangkatan sebagian ventrikel yang menghasilkan cairan serebrospinal secara teoritis bisa mengurangi jumlah cairan serebrospinal yang dibentuk. Jika ada tanda-tanda infeksi, segera diberikan antibiotik. Jika terjadi infeksi yang berat, kemungkinan shunt harus dilepas.
Pemeriksaan lanjutan harus dilakukan secara rutin sepanjang hidup penderita untuk menilai tingkat perkembangan anak dan untuk mengobati setiap kelainan intelektual, saraf maupun fisik.
Jika tidak diobati, angka kematian mencapai 50-60%. Anak yang bertahan hidup akan mengalami kelainan intelektual, fisik dan saraf. Prognosis untuk hidrosefalus yang diobati bervariasi, tergantung kepada penyebabnya. Jika anak bertahan hidup selama 1 tahun, maka hampir sepertiganya memiliki fungsi intelektual yang normal tetapi kelainan sarafnya tetap ada.
Hidrosefalus yang tidak disebabkan oleh infeksi memiliki prognosis yang terbaik, sedangkan jika penyebabnya adalah tumor maka prognosisnya paling buruk.
2.3 ANENSEFALUS
Anensefalus adalah suatu keadaan dimana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk.
Anensefalus adalah suatu kelainan tabung saraf (suatu kelainan yang terjadi pada awal perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan pembentuk otak dan korda spinalis).
Anensefalus terjadi jika tabung saraf sebelah atas gagal menutup, tetapi penyebabnya yang pasti tidak diketahui.
Penelitian menunjukkan kemungkinan anensefalus berhubungan dengan racun di lingkungan juga kadar asam folat yang rendah dalam darah.
Anensefalus ditemukan pada 3,6-4,6 dari 10.000 bayi baru lahir.
Faktor resiko terjadinya anensefalus adalah:
- Riwayat anensefalus pada kehamilan sebelumnya
- Kadar asam folat yang rendah.
Resiko terjadinya anensefalus bisa dikurangi dengan cara meningkatkan asupan asam folat minimal 3 bulan sebelum hamil dan selama kehamilan bulan pertama.
Gejalanya berupa:
Ibu : polihidramnion (cairan ketuban di dalam rahim terlalu banyak)
Bayi
- tidak memiliki tulang tengkorak
- tidak memiliki otak (hemisfer serebri dan serebelum)
- kelainan pada gambaran wajah
- kelainan jantung.
Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:
- Kadar asam lemak dalam serum ibu hamil
- Amniosentesis (untuk mengetahui adanya peningkatan kadar alfa-fetoprotein)
- Kadar alfa-fetoprotein meningkat (menunjukkan adanya kelainan tabung saraf)
- Kadar estriol pada air kemih ibu
- USG.
Bayi yang menderita anensefalus tidak akan bertahan, mereka lahir dalam keadaan meninggal atau akan meninggal dalam waktu beberapa hari setelah lahir.
(Penyakit dan penobatannya.raden fahmi.Universitas Negeri Malang.Malang 2010.)
Kembar Siam
Kehamilan kembar monozigotik terjadi kira-kira 1 diantara 250 kehamilan, sedangkan kehamilam kembar dizigotik cenderung meningkat karena penggunaan obat pemacu ovulasi, seperti klomifen dan fertilisasi in vitro.
Kehamilan kembar ada 2 macam, yaitu :
Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizigotik, atau kehamilan kembar fraternal. 2 buah telur dihamilkan oleh dua buah sel mani. Kedua sel dapat berasal dari 1ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.
Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozigotik, atau kehamilan kembar identik. Terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah dibuahi itu, kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi janin.
2.4.1.1 Etiologi
Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 2 amnion, 1 korion, dan 1 plasenta. Kadamg-kadang terdapat 1 amnion, 1 korion, atau jarang sekali 2 amnion dan 2 korion. Semua ini tergantung pada saat pemisahan. Jika pemisahan terjadi sangat dini, yaitu dalm 27 jam pertama fertilisasi, maka kemungkinan terjadi 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. (Kembar Monozigotik, Diamnion, atau Dikorion ).
Jika pemisahan pada hari ke-4 sampai ke-8 fertilisasi, maka akan terjadi kembar monozigotik, diamnion, atau monokrion ). Jika pemisahan terjadi pada hari ke-8 sampai hari ke-13 setelah fertilisasi, akan terjadi kembar monozigotik, monoamnion, atau monokorion. Pemisahan sesudah hari ke-13 bila sudah terbentuk diskus embrionik yang menghasilkan Kembar Siam.
Kembar siam terjadi jika pemisahan terlambat, pemisahan anak tidak sempurna, jika kedua punggungnya berhubungan disebut Pigopasus, jika perut berhubungan disebut Empalofagus, dan jika kepalanya berhubungan maka disebut Kraniopagus.
2.4.1.2 Diagnosis
Anamnesis → Pada anamnesi dapat diketahui adanya anak kembar dalam keluarga. Umur dan paritas juga harus diperhatikan. Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Juga keluhan subjektif lebih banyak, seperti perasaan berat, sesak nafas dan bengkak kaki.
Inspeksi → perut lebih besar dari pada kehamilan biasa.
Palpasi → fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan, teraba 3 bagian besar atau lebih, atau teraba 2 bagian besar berdampingan. Pada setiap kehamilan dengan hidroamnion harus diingat akan kemungkinan kehamilan kembar.
Auskultasi → terdengar bunyi jantung pada 2 tempat yang sama jelasnya, apalagi jika ada perbedaan frekuensi, sekurang-kurangnya 10/menit dihitung pada saat yang sama. Juga elektrokardiografi dapat menetukan anak kembar.
Foto rontgen → tampak 2 buah kerangka anak. Sebaiknya foto rontgen dibuat pada bulan ke-7 agar rangka janin tampak jelas.
Ultrasonografi → kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak minggu ke-6 sampai ke-7.
Periksa dalam → kemungkinan teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga panggul, sedangkan diatas syimpisis teraba bagian besar.
2.4.1.3 Penyulit
Hidramnion sering menyertai kehamilan kembar
Adanya hidramnion meninggikan angka kematian bayi, yang kemungkinan karena hidramnion sehingga mengakibatkan persalinan kurang bulan.
Gestosis lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan kehamilan biasa.
Anemi juga lebih banyak ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan anak lebih banyak dan mungkin juga karena ibu kurang nafsu makan.
Persalinan kuran bulan selalu mengancam kehamilan kembar, agaknya karena regangan rahim yang berlebihan.
( Obstetri Patologi )
Bayi Besar
Pimpin persalinan untuk patus spontan
Hati-hati kemungkinan partus tak maju, distosia bahu, dan perdarahan pascapersalinan
Periksa tanda-tanda diabetes pada ibu
2.5.1 DISTOSIA BAHU
2.5.1.1Defenisi
Distosia bahu yaitu suatu masalah dalam proses persalinan dimana kepala janin telah dilahirkan tetapi bahu tersangkut dan tidak dapat dilahirkan.
Setelah kepala lahir dan diikuti dengan putaran vaksi luar sehingga sumbu fronto-oksipital kepala sejajar dengan sumbu horizontal dan bahu sejajar dengan sumbu vertikal ibu dan bahu depan di bawah arcus pubis. Dorongan pada saat ibu mengedan akan menyebabkan bahu depan melewati tepi bawah syimpisis pubis. Bila bahu gagal melewati simpisis pubis dan tetap pada posisi anteroposterior maka akan terjadi Distosia Bahu.
Depormitas panggul, kegagalan bahu melipat kearah depan ( dada ), penurunan kepala yang tidak disertai akomodasi kedua bahu bayi akan menghambat proses kelahiran bahu.
Sekitar 60% kejadian distosia bahu tidak dapat diduga sebelumnya.
Distosia bahu adalah kegawatdaruratan obstetrik dan dapat menyebabkan trauma dan bahaya pada ibu dan bayi. Kejadian distosia bahu secara keseluruhan berkisar antara 0.3-1%. Pada bayi makrosomia ( BB bayi > 4,000 g ) kejadiannya meningkat menjadi 5-7% dan apabila BB bayi > 4,500 g kejadian distosia bahu menjadi 8-10%.
2.5.1.2 Faktor Resiko
Makrosomia ( > 4000g )
BB bayi pada kehamilan ini
Riwayat persalinan dengan bayi makrosomia
Riwayat keluarga dengan persalinan bayi makrosomia
Diabetes gestasional
Multiparitas
Persalinan lewat waktu tanpa penurunan fungsi nutritif plasenta
2.5.1.3 Tanda – tanda terjadinya Distosia bahu
Tanda yang harus diwaspadai terhadap adanya kemungkinan distosia bahu adalah :
Kala II persalinan yang memanjang
Setelah lahir, dagu bayi melekat di perinium ( turtle’s sign )
2.5.1.4 Diagnosis
Kepala janin dapat dilahirkan tetap berada dekat vulva
Dagu tertarik dan menekan perinium
Tarikan pada kepala gagal melahirkan bahu yang terperangkap dibelakang syimpisis pubis.
2.5.1.5 Prognosis
Distosia bahu dapat menyebabkan kompresipada tali pusat sehingga mengakibatkan asfiksia berat yang paralel dengan lamanya distosia.
Kompliikasi karena distosia bahu :
Kerusakan ( dengan pemulihan atau menetap ) pleksus brakhialis oleh rudapaksa persalinan (10% ).
Erb-Duchenne Palsy
Kerusakan terjadi pada nervus servikal setinggi tulang belakang servikal V dan VI
Paralisis klumpke’s
Paralisis akibat kerusakan syaraf servikal VIII dan thorakal I
Patah tulang ( klavikula dan / humerus )
Asfiksia atau kematian bayi.
2.5.1.6 Masalah
Kepala bayi telah lahir tetapi bahu terhambat dan tidak dapat dilahirkan
2.5.1.7 Pengelolaan Umum
Antisipasi terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, trutama pada multipara, diabetes gestasional, dan riwayat makrosomia.
2.5.1.8 Indikasi
Distosia Bahu
2.5.1.9 Syarat
Kondisi vital ibu cukup memadai untuk bekerja sama menyelesaikan persalinan.
Masih kuat untuk mengedan
Tak ada kesempitan panggul untuk mengakomodasikan tubuh bayi
Bayi masih hidup atau diharapkan untuk bertahan hidup.
Bukan monstrum atau kelainan kongenital yang akan menghalangi lahirnya bayi.
2.5.1.10 Penanganan Umum
Pada setiap persalinan bersiaplah untuk menghadapi distosia bahu, khususnya pada persalinan bayi besar.
Siapkan beberapa orang untuk membantu.
2.5.1.11Penanganan lanjut
Buatlah episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.
Dalam posisi ibu berbaribg terlentang, mintalah ia untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sedekat mungkin kearah dadanya, mintalah bantuan 2 orang asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu kearah dada.
Dengan memakai sarung tangan yang telah didesinfeksi tingkat tinggi :
Lakukan tarikan yang kuat dan terus menerus kearah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah syimpisis pubis.
Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada pleksus brakhialis.
Mintalah seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan kearah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu.
Catatan : jangan lakukan tekanan fundus, hal ini dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan rupture uteri.
Jika bahu masih belum bisa dilahirkan :
Pakailah sarung tangan yang telah didesinfeksi tingkat tinggi, masukkan tangan kedalam vagina.
Lakukan penekanan pada bahu yang terletak didepan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.
Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai arah sternum.
Jika bahu masih belum dapat dilahirkan setelah dilakukan tindakan diatas :
Masukkan tangan kedalam vagina.
Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap pleksi pada siku, gerakkan lengan kearah dada. Tindakan ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah syimpisis pubis.
Jika semua tindakan diatas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain adalah :
Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan.
Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.
Jadi, Distosia bahu terutama disebabkan oleh kesenjangan imbangan tubuh bayi dan panggul sehingga menyebabkan bahu tidak dapat melalui tepi bawah syimpisis ossium pubis dan menghambat kelahiran tubuh bayi setelah kepala dilahirkan.
Antisipasi terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, terutama apabila instrumrn pemantau kemajuan persalinan mengarah kebagian patologis, dugaan makrosomia, diabetes gestasionalis, multiparitas, kehamilan lewat waktu dengan penambahan taksiran berat janin, dan riwayat persalinan dengan makrosomia atau distosia bahu.
Prosedur untuk menatalaksana distosia bahu diantaranya adalah penambahan sumbu anteroposterior pintu atas panggul dengan posisi Mc. Robert, pengecilan rentang bahu dengan parasat Hibbard/Resnick, parasat Masanti, ( penekanan bahu trans suprasimfisis ), Parasat Rubin ( mendorong bahu kedepan ), pengalihan bahu depan kebelakang menurut parasat Wood atau Schwart-Dixon.
Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima cukup, sehingga mengalami hipoksia, situasi ini dapat terjadi kronik (dalam jangka waktu lama atau akut. Janin yang sehat adalah janin yang tumbuh normal, dengan usia gestasi aterm dan prestasi kepala. Adapun janin yang berisiko untuk mengalami kegawatan (hipoksia) adalah:
Janin yang pertumbuhannya terlambat
Janin dari ibu dengan diabetes
Janin preterm dan posterm
Janin dengan kelainan letak
Janin kelainan bawaan atau infeksi
(buku panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Noenatal, Jakarta, 2006)
2.1.1 MASALAH
Denyut jantung janin (DJJ) kurang dari 100 per menit atau lebih dari 180 per menit.
Air ketuban hijau kental.
2.1.2 PENANGANAN UMUM
Pasien dibaringkan miring ke kiri.
Berikan oksigen.
Hentikan infus oksitosin (jika sedang diberikan infus oksitosin).
2.1.3 DIAGNOSIS
Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/ sedikit. Gawat janin dapat terjadi dalam persalinan karena partus lama, Infuse oksitosin, per¬darahan, infeksi, insufisiensi plasenta, ibu diabetes, kehamilan pre dan posterm atau prolapsus tali pusat. Hal ini harus segera dideteksi dan perlu penanganan segera.
(1) Denyut jantung janin abnormal
Kotak Kelainan denyut jantung janin (DJJ)
DJJ Normal, dapat melambat sewaktu his , dan segera kembali normal setelah relaksasi
DJJ lambat (kurang dari 100 x/menit) saat tidak ada his, menunjukan adanya gawat janin
DJJ cepat (lebih dari 180 x/menit) yang disertai takhikardi ibu bisa karena ibu demam, efek obat, hipertensi, atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal, denyut jantung janin yang cepat sebaiknya dianggap sebagai tanda gawat janin
(2) Mekonium
Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat janin mencapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan tanda-tanda gawat janin. Sedikit mekonium tanpa dibarengi dengan kelainan pada denyut jantung janin merupakan suatu peringatan untuk pengawasan lebih lanjut.
Mekonium kental merupakan tanda pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan mekonium pada saluran napas atas neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium.
Pada presentasi sungsang, mekonium dikeluarkan pada saat persalinan akibat kom¬presi abdomen janin pada persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada awal persalinan.
2.1.4 PENANGANAN KHUSUS
Jika denyut jantung janin diketahui tidak normal, dengan atau tanpa kontaminasi mekonium pada cairan amnion, lakukan hal sebagai berikut:
Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai.
Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin:
Jika terdapat perdarahan dengan nyeri yang hilang timbul atau menetap, pikirkan kemungkinan solusio plasenta.
Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau tajam) berikan antibiotika untuk.
jika tali pusat terletak di bawah bagian bawah janin atau dalam vagina, lakukan penanganan prolaps tali pusat
Jika denyut jantung janin tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium kental pada cairan amnion), rencanakan persalinan:
Jika serviks telah berdilatasi dan kepala janin tidak lebih dari 1/5 di atas sim-fisis pubis atau bagian teratas tulang kepala janin pada stasion 0, lakukan per-salinan dengan ekstraksi vakum atau forseps.
Jika serviks tidak berdilatasi penuh dan kepala janin berada lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian teratas tulang kepala janin berada di atas stasion 0, lakukan persalinan dengan seksio sesarea .( MIDWIFERY COURSE MATERIALS GROUP,Universitas Muhammadya, Malang 2010)
2.1.5 Asfiksia pada bayi baru lahir
Asfiksia pada bayi baru lahir adalah gagal nafas spontan yang berlanjut dengan gangguan sistemik bermula pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir.
2.1.5.1Fisiologi pernafasan bayi baru lahir
Oksigen sangat penting bagi kehidupan sebelum dan sesudah persalinan. Selama di dalam rahim, janin mendapatkan oksigen dan nutrisi dari ibu hamil melalui plasenta. Sebelum hamil, alveoli paru bayi belum mengembang dan terisi oleh cairan. Paru janin tidak berfungsi sebagai media pertukaran oksigen dan karbondioksida. Sehingga paru bayi tidak menjalankan fungsi perfusi atau dialiri darah dalam jumlah yang besar.
Setelah lahir, pertukaran gas respirasi tidak berlangsung melalui plasenta dan fungsi tersebut di ambil alih oleh paru BBL. Oleh karena itu, sesaat setelah lahir, paru akan mengembang dan alveoli terisi oleh oksigen dan pembuluh darah paru melakukan fungsi perfusi sehinnga alveoli dapat menyerep oksigen untuk diedarkan keseluruh tubuh.
2.1.5.2 Reaksi bayi pada masa transisi normal
Biasanya BBL akan melakukan usaha untuk menghirup udara kedalam paru. Hal ini mengakibatkan cairan paru keluar dari alveoli ke jantung interstitial di paru, sehingga oksigen dapat dihantarkan ke arteri pulmonalis dan menyebabkan arteriolus berelaksasi. Jika keadaan ini terganggu dan berlangsung lama, maka akan menyebabkan kerusakan jaringan otak dan oragan-organ penting lainnya yang dapat menyebabkan kematian atau kecacatan.
2.1.5.3 Patofiologis
Gawat janin sebelum persalinan akan berlanjut dengan asfiksia BBL pascapersalinan. Masalah ini mungkin berkaitan dengan penyakit ibu, masalah pada tali pusat dan plasenta atau masalah pada bayi selama atau sesudah persalinan.
2.1.5.4 Perubahan yang terjadi pada saat asfiksia
Pernafasan adalah tanda vital pertama yang berhenti ketika BBL kekurangan oksigen. Pada periode awal bayi akan mengalami nafas cepat (rapid breathing) yang disebut dengan gasping primer. Setelah periodic awal ini akan diikuti dengan keadaan bayi tidak bernafas (apriae) yang disebut dengan apriae primer. Pada saat inifrekuensi jantung mulai menurun, namun tekanan darah masih tetap bertahan.
Bila keadaan ini berlangsung lama dan tidak dilakukan pertolongan pada BBL, maka bayi akan melakukan usaha nafas megap-megap yang disebut dengan gasping sekunder yang akan masuk kedalam periode apnea sekunder. Pada saat frekuensi jantung semakin menurun dan tekanan darah semakin menurun dan apabila tidak segera dikoreksi maka dapat menyebabkan kematian pada bayi. Setiap kali menjumpai kasus dengan apnea, harus di perlakukan sebagai apnea sekunder dan segera lakukan resusitasi.
2.1.5.5 Penyebab asfiksia
I. Faktor ibu:
Preeklamsi dan eklamsia
Pendarahan antepartum abnormal (plasenta previa dan sulusio plasenta)
Partus lama atau partus macet
Demam sebelum dan selama persalinan
Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)
Kehamilan lebih bulan (lebih 42 minggu kehamilan)
II. Faktor plasenta dan tali pusat:
Infark plasenta
Hematom plasenta
Lilitan tali pusat
Tali pusat pendek
Simpul tali pusat
Prolapsus tali pusat
III. Faktor bayi:
Bayi kuang bulan/premature (<37 minggu kehamilan) Air ketuban bercampur mekonium Kelainan kongenental yang member dampak pada pernafasan bayi 2.1.5.6 Diagnosis a. Anamnesis: Riwayat penyulit kelancaran proses persalinan (lilitan tali pusat, sungsang, ekstrasi vakum, ekstrasi forsep, dll) Lahir tidak bernafas atau menangis Air ketuban bercampur mekonium b. Pemeriksaan fisik: Bayi tidak bernafas atau nafas megap-megap Denyut jantung <100x/menit Kulit sianosis atau pucat Tunos otot menurun Diagnosis asfiksia tidak harus menunggu selesainya penilaian Apgar 2.1.5.7 Manajemen Resusitasi Begitu bayi lahir tidak menangis, maka lakukan langkah awal yang terdiri dari: Hangatkan bayi dibawah pemancar panas atau lampu Posisikan kepala bayi sedikit ekstensi Isap lendir dari mulut kemudian lendir Keringkan tubuh bayi dan berikan rangsangan taktil Reposisi kepala bayi Nilai bayi : usaha nafas, warna kulit dan denyut jantung Bila bayi tidak bernafas lakukan ventilasi tekanan positif (VTP) dengan memakai balon dan sungkup selama 30 detik dengan kecepatan 40-60 x/mnt dan kemudian nilai usaha nafas, warna kulit dan denyut jantung bayi (setiap selesai melakukan bantuan pernafasan atau setiap 30 detik). Bila dengan tindakan tersebut bayin dapat bernafas spontan dan teratur maka lakukan asuhan BBL pascaresusitasi. bagan 9.1. tahapanresusitasi bayi lahir ya tidak bernafas apneaatau DJ <100 DJ > 100&merahmuda
Bernafas spontan
Dj >100 & merah muda
2.1.5.8 ASUHAN PASCARESUSITASI
Setelah melakukan resusitasi, maka harus dilakukan tindakan :
Pemantauan Pascaresusitasi
Dekontaminasi, mencuci dan mensterilkan alat
Membuat catatan tindakan Resusitasi
Konseling pada keluarga
Pemantauan pascaresusitasi
Pascaresusitasi harus diberikan asuhan sebagai berikut :
Rawat gabung dengan pengawasan melekat dan ASI sebagai asupan utama
Pantau tanda vital : nafas, jantung, kesadaran dan produksi urin
Termoregulasi (lihat cara menghangatkan bayi atau kontak kulit ibu-bayi
Periksa kadar gula darah (bila tersedia)
Perhatian khusus diberikan pada waktu malam hari
Berikan imunisasi Kepatitis B (selama rawat inap) dan polio pada saat pulang
Waktu optimal untuk merujuk
Rujukan yang paling ideal adalah rujukan antepartum untuk ibu resiko tinggi
Bila setelah upaya pertolongan pertama dan VTP tudak memberikan respons adekuat setelah 3-5x 30 detik evaluasi (2-3 menit VTP)
Bila sampai 10 menit resusitasi, bayi tidak dapat dirujuk atau pasilitas rujukan tidak dapat dicapai dalam waktu yang sama, jelaskan kepada otang tua tentang prognosis bayi yang kutang baik dan pertimbangan manfaat rujukan untuk bayi ini kurang bika terlalu lama tidak segera dirujuk
Gagal resusitasi
Resusitasi inisiasi pernafasan dinilai tidak berhasil jika :
Bayi tidak bernafas spontan dan tidak terdengar denyut jantung setelah dilakukan resusitasi inisial secara efektif selama 3 menit.
2.2 Hidrosefalus
Hidrosefalus adalah penimbunan cairan serebrospinal yang berlebihan di dalam otak.
Cairan serebrospinal dibuat di dalam otak dan biasanya beredar ke seluruh bagian otak, selaput otak serta kanalis spinalis, kemudian diserap ke dalam sistem peredaran darah.
Jika terjadi gangguan pada peredaran maupun penyerapan cairan serebrospinal, atau jika cairan yang dibentuk terlalu banyak, maka volume cairan di dalam otak menjadi lebih tinggi dari normal. Penimbunan cairan menyebabkan penekanan pada otak sehingga memaksa otak untuk mendorong tulang tengkorak atau merusak jaringan otak.
Gejalanya bervariasi, tergantung kepada penyebab dari penyumbatan aliran cairan serebrospinal dan luasnya kerusakan jaringan otak akibat hidrosefalus.
Pada bayi, cairan menumpuk pada sistem saraf pusat dan menyebabkan ubun-ubun menonjol serta kepala membesar. Kepala bisa membesar karena piringan tulang tengkorak belum sepenuhnya menutup. Tetapi, jika tulang tengkorak telah menutup (sekitar usia 5 tahun), maka tulang tengkorak tidak dapat membesar lagi.
A. Pada anak-anak, resiko terjadinya hidrosefalus ditemukan pada:
1. Kelainan bawaan
2. Tumor pada sistem saraf pusat
3. Infeksi dalam kandungan
4. Infeksi sistem saraf pusat pada bayi atau anak-anak (misalnya meningitis atau ensefalitis)
5. Cedera pada proses kelahiran
6. Cedera sebelum atau sesudah lahir (misalnya perdarahan subaraknoid).
7. Mielomeningokel adalah suatu penyakit dimana terjadi penutupan yan g tidak sempurna pada kolumna spinalis dan berhubungan erat dengan hidrosefalus.
B. Pada anak-anak yang lebih besar, resiko terjadinya hidrosefalus adalah:
1.Riwayat kelainan bawaan
2.Space-occupying lesions atau tumor otak maupun korda spinalis
3.Infeksi sistem saraf pusat
4. Perdarahan otak
5.Trauma.
C. Gejala awal pada bayi:
- Kepala membesar
- Ubun-ubun menonjol dengan atau tanpa pembesaran kepala
- Sutura terpisah.
D. Gejala pada hidrosefalus lanjutan:
- Rewel, tidak dapat menahan emosi
- Kejang otot.
E.Gejala lanjut:
- Penurunan fungsi mental
- Gangguan perkembangan
- Penurunan pergerakan
- Gerakan menjadi lambat atau terhambat
- Tidak mau makan/menyusu
- Lemas, tidur terus
- Beser
- Menangis dengan nada tinggi, keras dan singkat
- Gangguan pertumbuhan.
Gejala pada bayi yang lebih tua dan anak-anak bervariasi, tergantung kepada luas kerusakan akibat penekanan terhadap otak. Gejalanya mirip dengan gejala hidrosefalus lanjutan pada anak-anak atau bisa berupa:
- Sakit kepala
- Muntah
- Gangguan penglihatan
- Juling
- Pergerakan mata yang tidak terkendali
- Hilangnya koordinasi
- Langkahnya tidak tegas
- Kelainan mental (misalnya psikosa).
Mengetuk tulang tengkorak secara perlahan dengan ujung jari tangan akan menunjukkan suara abnormal akibat penipisan dan pemisahan tulang-tulang tengkorak.
Vena pada tulang tengkorak tampak melebar. Lingkar kepala membesar atau kepala membesar hanya pada bagian tertentu (paling sering di daerah dahi). Mata tampak tertekan (gambaran sunset, dimana bagian putih mata terlihat diatas iris).
Pemeriksaan saraf menunjukkan adanya defisit neurologis fokal (gangguan fungsi saraf yang sifatnya lokal) dan refleks yang abnormal.
a.Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
Transiluminasi kepala bisa menunjukkan adanya cairan abnormal yang tertimbun di berbagai daerah di kepala
CT scan kepala
Pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal
Rontgen kepala (menunjukkan adanya penipisan dan pemisahan tulang tengkorak)
Scan otak dengan radioisotop bisa menunjukkan adanya kelainan pada jalur cairan serebrospinal
Arteriografi pembuluh darah otak.
Ekoensefalogram (USG otak, menunjukkan adanya pelebaran ventrikel akibat hidrosefalus maupun perdarahan intraventrikuler).
Tujuan pengobatan adalah meminimalkan atau mencegah terjadinya kerusakan otak dengan cara memperbaiki aliran cairan serebrospinal.
Pembedahan adalah pengobatan utama pada hidrosefalus. Jika memungkinkan, sumber penyumbatan diangkat. Jika tidak memungkinkan, maka dibuat suatu shunt sehingga cairan serebrospinal tidak perlu melewati daerah yang tersumbat. Shunting ke luar daerah otak bisa dilakukan ke atrium kanan jantung atau peritoneum.
Kauterisasi atau pengangkatan sebagian ventrikel yang menghasilkan cairan serebrospinal secara teoritis bisa mengurangi jumlah cairan serebrospinal yang dibentuk. Jika ada tanda-tanda infeksi, segera diberikan antibiotik. Jika terjadi infeksi yang berat, kemungkinan shunt harus dilepas.
Pemeriksaan lanjutan harus dilakukan secara rutin sepanjang hidup penderita untuk menilai tingkat perkembangan anak dan untuk mengobati setiap kelainan intelektual, saraf maupun fisik.
Jika tidak diobati, angka kematian mencapai 50-60%. Anak yang bertahan hidup akan mengalami kelainan intelektual, fisik dan saraf. Prognosis untuk hidrosefalus yang diobati bervariasi, tergantung kepada penyebabnya. Jika anak bertahan hidup selama 1 tahun, maka hampir sepertiganya memiliki fungsi intelektual yang normal tetapi kelainan sarafnya tetap ada.
Hidrosefalus yang tidak disebabkan oleh infeksi memiliki prognosis yang terbaik, sedangkan jika penyebabnya adalah tumor maka prognosisnya paling buruk.
2.3 ANENSEFALUS
Anensefalus adalah suatu keadaan dimana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk.
Anensefalus adalah suatu kelainan tabung saraf (suatu kelainan yang terjadi pada awal perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan pembentuk otak dan korda spinalis).
Anensefalus terjadi jika tabung saraf sebelah atas gagal menutup, tetapi penyebabnya yang pasti tidak diketahui.
Penelitian menunjukkan kemungkinan anensefalus berhubungan dengan racun di lingkungan juga kadar asam folat yang rendah dalam darah.
Anensefalus ditemukan pada 3,6-4,6 dari 10.000 bayi baru lahir.
Faktor resiko terjadinya anensefalus adalah:
- Riwayat anensefalus pada kehamilan sebelumnya
- Kadar asam folat yang rendah.
Resiko terjadinya anensefalus bisa dikurangi dengan cara meningkatkan asupan asam folat minimal 3 bulan sebelum hamil dan selama kehamilan bulan pertama.
Gejalanya berupa:
Ibu : polihidramnion (cairan ketuban di dalam rahim terlalu banyak)
Bayi
- tidak memiliki tulang tengkorak
- tidak memiliki otak (hemisfer serebri dan serebelum)
- kelainan pada gambaran wajah
- kelainan jantung.
Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:
- Kadar asam lemak dalam serum ibu hamil
- Amniosentesis (untuk mengetahui adanya peningkatan kadar alfa-fetoprotein)
- Kadar alfa-fetoprotein meningkat (menunjukkan adanya kelainan tabung saraf)
- Kadar estriol pada air kemih ibu
- USG.
Bayi yang menderita anensefalus tidak akan bertahan, mereka lahir dalam keadaan meninggal atau akan meninggal dalam waktu beberapa hari setelah lahir.
(Penyakit dan penobatannya.raden fahmi.Universitas Negeri Malang.Malang 2010.)
Kembar Siam
Kehamilan kembar monozigotik terjadi kira-kira 1 diantara 250 kehamilan, sedangkan kehamilam kembar dizigotik cenderung meningkat karena penggunaan obat pemacu ovulasi, seperti klomifen dan fertilisasi in vitro.
Kehamilan kembar ada 2 macam, yaitu :
Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizigotik, atau kehamilan kembar fraternal. 2 buah telur dihamilkan oleh dua buah sel mani. Kedua sel dapat berasal dari 1ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.
Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozigotik, atau kehamilan kembar identik. Terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah dibuahi itu, kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi janin.
2.4.1.1 Etiologi
Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 2 amnion, 1 korion, dan 1 plasenta. Kadamg-kadang terdapat 1 amnion, 1 korion, atau jarang sekali 2 amnion dan 2 korion. Semua ini tergantung pada saat pemisahan. Jika pemisahan terjadi sangat dini, yaitu dalm 27 jam pertama fertilisasi, maka kemungkinan terjadi 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. (Kembar Monozigotik, Diamnion, atau Dikorion ).
Jika pemisahan pada hari ke-4 sampai ke-8 fertilisasi, maka akan terjadi kembar monozigotik, diamnion, atau monokrion ). Jika pemisahan terjadi pada hari ke-8 sampai hari ke-13 setelah fertilisasi, akan terjadi kembar monozigotik, monoamnion, atau monokorion. Pemisahan sesudah hari ke-13 bila sudah terbentuk diskus embrionik yang menghasilkan Kembar Siam.
Kembar siam terjadi jika pemisahan terlambat, pemisahan anak tidak sempurna, jika kedua punggungnya berhubungan disebut Pigopasus, jika perut berhubungan disebut Empalofagus, dan jika kepalanya berhubungan maka disebut Kraniopagus.
2.4.1.2 Diagnosis
Anamnesis → Pada anamnesi dapat diketahui adanya anak kembar dalam keluarga. Umur dan paritas juga harus diperhatikan. Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Juga keluhan subjektif lebih banyak, seperti perasaan berat, sesak nafas dan bengkak kaki.
Inspeksi → perut lebih besar dari pada kehamilan biasa.
Palpasi → fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan, teraba 3 bagian besar atau lebih, atau teraba 2 bagian besar berdampingan. Pada setiap kehamilan dengan hidroamnion harus diingat akan kemungkinan kehamilan kembar.
Auskultasi → terdengar bunyi jantung pada 2 tempat yang sama jelasnya, apalagi jika ada perbedaan frekuensi, sekurang-kurangnya 10/menit dihitung pada saat yang sama. Juga elektrokardiografi dapat menetukan anak kembar.
Foto rontgen → tampak 2 buah kerangka anak. Sebaiknya foto rontgen dibuat pada bulan ke-7 agar rangka janin tampak jelas.
Ultrasonografi → kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak minggu ke-6 sampai ke-7.
Periksa dalam → kemungkinan teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga panggul, sedangkan diatas syimpisis teraba bagian besar.
2.4.1.3 Penyulit
Hidramnion sering menyertai kehamilan kembar
Adanya hidramnion meninggikan angka kematian bayi, yang kemungkinan karena hidramnion sehingga mengakibatkan persalinan kurang bulan.
Gestosis lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan kehamilan biasa.
Anemi juga lebih banyak ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan anak lebih banyak dan mungkin juga karena ibu kurang nafsu makan.
Persalinan kuran bulan selalu mengancam kehamilan kembar, agaknya karena regangan rahim yang berlebihan.
( Obstetri Patologi )
Bayi Besar
Pimpin persalinan untuk patus spontan
Hati-hati kemungkinan partus tak maju, distosia bahu, dan perdarahan pascapersalinan
Periksa tanda-tanda diabetes pada ibu
2.5.1 DISTOSIA BAHU
2.5.1.1Defenisi
Distosia bahu yaitu suatu masalah dalam proses persalinan dimana kepala janin telah dilahirkan tetapi bahu tersangkut dan tidak dapat dilahirkan.
Setelah kepala lahir dan diikuti dengan putaran vaksi luar sehingga sumbu fronto-oksipital kepala sejajar dengan sumbu horizontal dan bahu sejajar dengan sumbu vertikal ibu dan bahu depan di bawah arcus pubis. Dorongan pada saat ibu mengedan akan menyebabkan bahu depan melewati tepi bawah syimpisis pubis. Bila bahu gagal melewati simpisis pubis dan tetap pada posisi anteroposterior maka akan terjadi Distosia Bahu.
Depormitas panggul, kegagalan bahu melipat kearah depan ( dada ), penurunan kepala yang tidak disertai akomodasi kedua bahu bayi akan menghambat proses kelahiran bahu.
Sekitar 60% kejadian distosia bahu tidak dapat diduga sebelumnya.
Distosia bahu adalah kegawatdaruratan obstetrik dan dapat menyebabkan trauma dan bahaya pada ibu dan bayi. Kejadian distosia bahu secara keseluruhan berkisar antara 0.3-1%. Pada bayi makrosomia ( BB bayi > 4,000 g ) kejadiannya meningkat menjadi 5-7% dan apabila BB bayi > 4,500 g kejadian distosia bahu menjadi 8-10%.
2.5.1.2 Faktor Resiko
Makrosomia ( > 4000g )
BB bayi pada kehamilan ini
Riwayat persalinan dengan bayi makrosomia
Riwayat keluarga dengan persalinan bayi makrosomia
Diabetes gestasional
Multiparitas
Persalinan lewat waktu tanpa penurunan fungsi nutritif plasenta
2.5.1.3 Tanda – tanda terjadinya Distosia bahu
Tanda yang harus diwaspadai terhadap adanya kemungkinan distosia bahu adalah :
Kala II persalinan yang memanjang
Setelah lahir, dagu bayi melekat di perinium ( turtle’s sign )
2.5.1.4 Diagnosis
Kepala janin dapat dilahirkan tetap berada dekat vulva
Dagu tertarik dan menekan perinium
Tarikan pada kepala gagal melahirkan bahu yang terperangkap dibelakang syimpisis pubis.
2.5.1.5 Prognosis
Distosia bahu dapat menyebabkan kompresipada tali pusat sehingga mengakibatkan asfiksia berat yang paralel dengan lamanya distosia.
Kompliikasi karena distosia bahu :
Kerusakan ( dengan pemulihan atau menetap ) pleksus brakhialis oleh rudapaksa persalinan (10% ).
Erb-Duchenne Palsy
Kerusakan terjadi pada nervus servikal setinggi tulang belakang servikal V dan VI
Paralisis klumpke’s
Paralisis akibat kerusakan syaraf servikal VIII dan thorakal I
Patah tulang ( klavikula dan / humerus )
Asfiksia atau kematian bayi.
2.5.1.6 Masalah
Kepala bayi telah lahir tetapi bahu terhambat dan tidak dapat dilahirkan
2.5.1.7 Pengelolaan Umum
Antisipasi terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, trutama pada multipara, diabetes gestasional, dan riwayat makrosomia.
2.5.1.8 Indikasi
Distosia Bahu
2.5.1.9 Syarat
Kondisi vital ibu cukup memadai untuk bekerja sama menyelesaikan persalinan.
Masih kuat untuk mengedan
Tak ada kesempitan panggul untuk mengakomodasikan tubuh bayi
Bayi masih hidup atau diharapkan untuk bertahan hidup.
Bukan monstrum atau kelainan kongenital yang akan menghalangi lahirnya bayi.
2.5.1.10 Penanganan Umum
Pada setiap persalinan bersiaplah untuk menghadapi distosia bahu, khususnya pada persalinan bayi besar.
Siapkan beberapa orang untuk membantu.
2.5.1.11Penanganan lanjut
Buatlah episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.
Dalam posisi ibu berbaribg terlentang, mintalah ia untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sedekat mungkin kearah dadanya, mintalah bantuan 2 orang asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu kearah dada.
Dengan memakai sarung tangan yang telah didesinfeksi tingkat tinggi :
Lakukan tarikan yang kuat dan terus menerus kearah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah syimpisis pubis.
Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada pleksus brakhialis.
Mintalah seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan kearah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu.
Catatan : jangan lakukan tekanan fundus, hal ini dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan rupture uteri.
Jika bahu masih belum bisa dilahirkan :
Pakailah sarung tangan yang telah didesinfeksi tingkat tinggi, masukkan tangan kedalam vagina.
Lakukan penekanan pada bahu yang terletak didepan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.
Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai arah sternum.
Jika bahu masih belum dapat dilahirkan setelah dilakukan tindakan diatas :
Masukkan tangan kedalam vagina.
Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap pleksi pada siku, gerakkan lengan kearah dada. Tindakan ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah syimpisis pubis.
Jika semua tindakan diatas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain adalah :
Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan.
Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.
Jadi, Distosia bahu terutama disebabkan oleh kesenjangan imbangan tubuh bayi dan panggul sehingga menyebabkan bahu tidak dapat melalui tepi bawah syimpisis ossium pubis dan menghambat kelahiran tubuh bayi setelah kepala dilahirkan.
Antisipasi terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, terutama apabila instrumrn pemantau kemajuan persalinan mengarah kebagian patologis, dugaan makrosomia, diabetes gestasionalis, multiparitas, kehamilan lewat waktu dengan penambahan taksiran berat janin, dan riwayat persalinan dengan makrosomia atau distosia bahu.
Prosedur untuk menatalaksana distosia bahu diantaranya adalah penambahan sumbu anteroposterior pintu atas panggul dengan posisi Mc. Robert, pengecilan rentang bahu dengan parasat Hibbard/Resnick, parasat Masanti, ( penekanan bahu trans suprasimfisis ), Parasat Rubin ( mendorong bahu kedepan ), pengalihan bahu depan kebelakang menurut parasat Wood atau Schwart-Dixon.
trauma pada alat genitalia
Trauma pada alat genitalia
2.1.1 Perlukaan Akibat Persalinan
Perlukaan jalan lahir karena persalinan dapat mengenai vulva, vagina dan uterus. Jenis perlukaan ringan berupa luka lecet, yang berat berupa suatu robekan yang disertai pendarahan hebat.
a. Vagina
Perlukaan pada dinding depan vagina terjadi disekitar orifisium uretra dan klitoris.
Robekan pada vagina dapat bersifat luka tersendiri atau mirip lanjutan robekan perineum. Robekan vagina 1/3 bagian atas ummnya mirip lanjutan robekan serviks uteri.
Pada umumnya robekan vvagina terjadi karena regangan jalan lahir yang berlebih-lebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan. Kadang-kadang robekan lebar terjadi akibat ekstraksi dengan forceps.
Untuk menilai keadaan bagian dalam vagina, perlu diadakan pemeriksaan dengan spekulum. Pendarahan pada keadaan ini umumnya adalah pendarahan artevial, sehingga harus segera dijahit.
b. Perineum
Tempat yang paling sering mengalami perlukaan akkibat persalinan ialah perineum. Tingkat perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam :
1. Tingkat I : perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit
perineum
2. Tingkat II : melukai fasia dan otot-otot diafragma urogenital
3. Tingkat III : menyebabkan muskulus sfingter ani enternus terluka didepan Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineim atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukan demikian dapat melemahkan dasar panggul, sehingga mudah terjadi prolapsus genitalis. Robekan perineum dapat mengakibatkan pula robekan jaringan pararektal, sehingga rektum terlepas dari jaringan sekitarnya. Pada tempat terjadinya perlukaan akan timbul perdarahan yang bersifat artevial atau yang merembes.
Pada perlukaan tingkat I, bila hanya ada luka lecet , diperlukan penjahitan. Pada perlukaan tingkat II, hendaknya luka dijahit secara cermat. Lapisan otot dijahit simpul dengan Catgut no.0 atau 00, dengan mencegah terjadinya ruang mati. Adanya ruang mati antara jahitan-jahitan memudahkan tertimbunnya darah beku dan terjadinya radang.
Pada perlukaan tingkat III memerlukan teknik penjahitan khusus. Langkah pertama yang terpenting adalah menemukan kedua ujung muskulus sfingter ani ekstermus yang terputus. Pada perlukaan tingkat III yang tidak dijahit dapat terjadi inkontinensia alvi.
Perlukaan pada perineum sebenarnya dapat dicegah atau dijadikan sekecil mungkin perlukaan ini umumnya terjadi pada saat lahirnya kepala. Oleh karena itu keterampilan melahirkan kepala janin sangat menentukan sampai seberapa jauh terjadi perlukaan pada perineum. Untuk mencegah terjadinya perlukaan perineum yang tidak terarah dan tidak teratur dianjurkan melakukan episiotomi.
Serviks Uteri
Robekan serviks bisa menimbulkan pendarahan banyak, khususnya bila jauh ke lateral sebab di tempat itu terdapat ramus desendens dari arteria uterina. Perlukaan pada serviks uteri sering diakibatkan oleh tindakan-tindakan pada persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap. Selain itu, penyebab lain robekan serviks ialah partus presipitatus. Pada partus ini kontraksi rahim kuat dan sering sehingga janin di dorong keluar, kadang-kadang sebelum pembukaan lengkap.
Korpus Uteri
Perlukaan yang paling beraat pada waktu persalinan adalah robekan uterus. Lokasi robekan dapat korpus uteri atau segmen bawah uterus. Robekan bisa terjasi pada tempat yang lemah pada dinding uterus, misalnya pada parut bekas seksio sesareaatau bekas miomektomi.
Secara anatomik, robekan uterus dapat di bagi dalam 2 jenis yaitu :
1. robekan inkomplet; mengenai endometrium dan miometrium tetapi perimetrium masih utuh
2. Robekan komplet ; mengenai endometrium, miometrium, perimetrium sehingga terjadi hubungan langsung antara karum uteri dan rongga perut.
Robekan uterus komplet menyebabkan gejala-gejala yang khas ketika persalian berlangsung yaitu nyeri perut mendadak, anemia, syok, dan hilangnya kontraksi. Gejala robekan uterus inkomplet umumnya lebih ringan. Pada waktu selesai persalinan, bila penderita pucat dan kelihatan dalam syok, sedang perdarahan keluar tidak banyak, apabila diraba tumor di parametrium, maka pada keadaan ini patut dicurigai adanya robekan uterus inkomplet. Untuk lebih memastikan hal ini, dianjurkan melakukan ekplorasi dengan memisahkan tangan didalam rongga uterus.
Penanganan pada robekan uterus ialah pemberian transfusi darah segera, kemudian laparotomi, jenis opersi yang dilakukan ialah penjahitan luka pada dinding uterus atau pengangkatan uterus.
Nekrosis Jalan Lahir Akibat Tekanan Pada Persalinan Lama
Pada waktu berlangsungnya persalinan, bila kepala janin sudah masuk kedalam ronggga tengah panggul, kandung kencing dan uretra mengalami tekanan oleh kepala janin tersebut. Apabila tekanan berlangsung lama, vagina serta dasar kandung kencing yang tertekan mengalami iskhemia dan akhirnya terjadinya nekrosis
2.1.2 Perlukaan Akibat Koitus
perlukaan yang terjasi pada koitus pertama ialah robeknya selaput hymen. Robekan selaput hymen biasanya terjasi pada dinding belakang dan menimbulkan perdarahan sedikit, yang kemudian akan berhenti secara apontan. Pada keadaan tertentu perlukaan akibat koitusdapat lebih berat. Koitus yang dilakukan secara kasar dan keras-keras akan menimbulkan perlukaan-perlukaan vulva dan vagina sehingga menimbulkan perdarahan.
2.1.3 Perlukaan Akibat Pembedahan Ginekologik.
Perlukaan alat di dalam pelvis pada waktu pembedahan ginekologik terjadi bila melakukan pembedahan ginekologik pada alat-alat genital.
Perlukaan Ureter
Letak ureter yang dekat dengan genitalia interna menyebabkan saluran kencing itu mudah mengalami perlukaan pada waktu pembedahan ginekologik, terutama jika lokasi ureter berubah karena desakan tumor.
Ada lima tempat di dalam panggul, dimana ureter mudah mengalami perlukaan. Pertama, di tempat ureter memasuki ruang panggul dan menyilang di atas percabangan dengan arteri iliaka. Kedua, pada vasa ovarika di mana ureter berada dekat dengan alat adneks. Ketiga, di dalam ligamentum latum. Keempat, pada tempat yang dekat dengan serviks bagian atas, kelima, pada fase 4 ureter mulai masuk ke dalam kandung kencing.
2.1.4. Perlukaan Akibat Trauma Aksidental
perlukaan langsung pada alat-alat genital terjadi akibat patah tulang panggul, atau akibat jatuh duduk dengan genitalia eksterna kena suatu benda.
4.1. hematoma
bentuk perlukaan yang paling sering terjadi ialah hematoma pada vulva. Terdapatnya hematoma yang tampak kecil dari luar belum berarti bahwa bekuan darah di dalamnya sedikit. Perdarahan dapat menjalar sekitar vagina dan mengumpul di dalam ligamentum latum. Bila banyak darah terkumpul dalam hematoma, dapat timbul gejala-gejala syok dan anemia, kulit permukaan hematoma berwarna kebiru-biruan, mengkilat, tipis, dan mudah robek
4.2. Perlukaan
perlukaan pada vagina dan vulva terjadi bila alat-alat tersebut terkena secara langsung.
2.1.5. Perlukaan Akibat Benda Asing
seringkali penderita dengan psikopatia seksualis memasukan benda-benda ke dalam vagina atau uretra. Benda asing ini tetap tinggal karena kelupaan atau karena memang penderita senagaja tidak mengeluarkannya. Pesarium yang dipasang untuk prolapsus uteri dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan
2.1.6. Perlukaan Akibat Bahan Kimia
perlukaan vulva dan vagina berupa luka-luka bakar dapat disebabkan oleh :
1. Pembilasan dengan cairan yang sangat panas
2. kesalahan teknik dalam pemakaian elektrokauter
3. bahan-bahan kimiawi
pembilasan dengan cairan yang sangat panas menimbulkan luka bakar yang superfisial, yang kemudian dapat mennyebabkan terlepasnya kulit dan mukosa sehingga terdapat ulkus.
Pemakaian elektrokauter untuk pengobatan erosio dan porsio uteri, jika kurang hati-hati dapat menyebabkan stenosis atau atresia pada ostiumuteri eksternum.
Vulva dan vagina yang terkena bahan-bahan kimia yang keras menimbulkan gejala-gejala luka bakar. Bahan-bahan kimia yang sering menimbulkan perlukaan dalam hal ini ialah bahan-bahan asam yang terbagi dalam 2 jenis :
1. bahan asam Anorganik, misal. Asam sulfat, asam nitrat, asam klorida
2. bahan asam organik, misal, asam oksalat, dan asam asetat.
Asam anorganik, bila dimasukan ke dalam vagina sangat berbahaya karena mempunyai daya korosif yang sangat kuat. Akibat pemakaiannya ialah perlukaan yang parah pada vagina dan serviks uteri. Asam organik umumnya mempunyai daya korosif yang kurang kuat, tetapi dapat menimbulkan gangguan dalam pembekuan darah.
2.2 GANGGUAN MENSTRUASI
2.2.1. Amenore
Amenore adalah tidak ada menstruasi. Istilah ini digunakan untuk perempuan yang belum mulai menstruasi setelah usia 15 tahun (amenore primer) dan yang berhenti menstruasi selama 3 bulan, padahal sebelumnya pernah menstruasi (amenore sekunder).
Amenore primer biasanya disebabkan oleh gangguan hormon atau masalah pertumbuhan. Amenore sekunder dapat disebabkan oleh rendahnya hormon pelepas gonadotropin (pengatur siklus haid), stres, anoreksia, penurunan berat badan yang ekstrem, gangguan tiroid, olahraga berat, pil KB, dan kista ovarium.
Penyebab :
Amenore bisa terjadi akibat kelainan di otak, kelenjar hipofisa, kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, ovarium (indung telur) maupun bagian dari sistem reproduksi lainnya.
2.2.2. Sindrom Pramenstruasi (PMS)
Sindrom pramenstruasi (PMS) adalah sekelompok gejala fisik, emosi, dan perilaku yang umumnya terjadi pada minggu terakhir fase luteal (seminggu sebelum haid). Gejala biasanya tidak dimulai sampai 13 hari sebelum siklus, dan selesai dalam waktu 4 hari setelah perdarahan dimulai.
Beberapa gejala PMS yang sering dirasakan:
-Payudara menjadi lembut dan bengkak
-Depresi, mudah tersinggung, murung dan emosi labil (mood swing)
-Tidak tertarik seks (libido menurun)
-Jerawat berkala
-Perut kembung atau kram
-Sakit kepala atau sakit persendian
-Sulit tidur
-Sulit buang air besar (BAB)
Pengobatan
Pil KB kombinasi yang mengandung estrogen dan progesteron bisa membantu mengurangi naik-turunnya kadar estrogen dan progesteron. Untuk mengurangi penahanan cairan dan perut kembung, sebaiknya penderita mengurangi asupan garam dan mengkonsumsi diuretik ringan (misalnya spironolactone). Penderita juga bisa mengurangi asupan gula, cafein dan alkohol; menambah asupan karbohidrat dan lebih sering makan. Untuk mengurangi sakit kepala, nyeri karena kram rahim dan nyeri persendian, bisa diberikan obat anti peradangan non-steroid.
2.2.3. Dismenore
Dismenore adalah menstruasi menyakitkan. Nyeri menstruasi terjadi di perut bagian bawah tetapi dapat menyebar hingga ke punggung bawah dan paha. Nyeri juga bisa disertai kram perut yang parah. Kram tersebut berasal dari kontraksi dalam rahim, yang merupakan bagian normal proses menstruasi, dan biasanya pertama dirasakan ketika mulai perdarahan dan terus berlangsung hingga 32 – 48 jam.
Dismenore yang dialami remaja umumnya bukan karena penyakit (dismenore primer). Pada wanita lebih tua, dismenore dapat disebabkan oleh penyakit tertentu (dismenore sekunder), seperti fibroid uterus, radang panggul, endometriosis atau kehamilan ektopik.
Dismenore primer dapat diperingan gejalanya dengan obat penghilang nyeri/anti-inflamasi seperti ibuprofen, ketoprofen dan naproxen. Berolah raga, kompres dengan botol air panas, dan mandi air hangat juga dapat mengurangi rasa sakit.
Bila nyeri menstruasi tidak hilang dengan obat pereda nyeri, maka kemungkinan merupakan dismenore sekunder yang disebabkan penyakit tertentu.
2.2.4. Menoragia
Menoragia adalah istilah medis untuk perdarahan menstruasi yang berlebihan. Dalam satu siklus menstruasi normal, perempuan rata-rata kehilangan sekitar 30 ml darah selama sekitar 7 hari haid. Bila perdarahan melampaui 7 hari atau terlalu deras (melebihi 80 ml), maka dikategorikan menoragia.
Penyebab utama menoragia adalah ketidakseimbangan jumlah estrogen dan progesteron dalam tubuh. Ketidakseimbangan tersebut menyebabkan endometrium terus terbentuk. Ketika tubuh membuang endometrium melalui menstruasi, perdarahan menjadi parah.
Menoragia juga bisa disebabkan oleh gangguan tiroid, penyakit darah, dan peradangan/infeksi pada vagina atau leher rahim.
2.2.5. Perdarahan Abnormal
Perdarahan vagina abnormal (di luar menstruasi ) antara lain:
-Pendarahan di antara periode menstruasi
-Pendarahan setelah berhubungan seks
-Perdarahan setelah menopause
-Perdarahan abnormal disebabkan banyak hal. Dokter Anda mungkin memulai dengan
memeriksa masalah yang paling umum dalam kelompok usia Anda. Masalah serius seperti fibroid uterus, polip, atau bahkan kanker dapat menjadi sebab perdarahan abnormal.
Baik pada remaja maupun wanita menjelang menopause, perubahan hormon dapat menyebabkan siklus haid tidak teratur.
2.3 TUMOR OVARIUM DAN UTERUS
2.3.1 Kistoma Ovari
Ovarium mempunyai fungsi yang sangat krusial pada reproduksi dan menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium.
Kista ovarium biasanya berukuran kecil (<5 cm), berkapsul dengan isi cairan. Beberapa kista ovarium ini tidak menimbulkan gejala, dan dapat mengalami resolusi spontan, tetapi ada yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak menyenangkan. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause.
Keganasan ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas insidensi keganasan ovarium, rerata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi). Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991.
Penanganan terhadap kista ovarium didasarkan pada jenis kista tersebut. Jadi tidak semua kista ovarium dioperasi, apalagi ternyata kista tersebut dapat resolusi spontan. Tindakan operatif selain sangat invasif, dapat berdampak terhadap fertilitas seseorang. Sehingga untuk menentukan apakah kista tersebut harus diangkat atau tidak, diagnosisnya harus benar-benar jelas.
Untuk menegakkan diagnosis kista terutama jenis kista, ada 2 cara yang selama ini sudah dilaksanakan dan dikembangkan, yaitu dengan pungsi kista dengan panduan ultrasonografi vaginal dilanjutkan pemeriksaan sitologi cairannya, cara ini invasif, memakan waktu lama dan biaya yang mahal, sedangkan yang kedua, dengan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal, lebih murah , cepat, dan tidak invasive.
Untuk mencapai prognosis yang baik bagi penderita, tindakan pembedahan pengangkatan massa tumor yang adekuat sangatlah penting. Oleh karena itu diagnosis banding yang akurat antara tumor ovarium yang jinak atau ganas sangat penting, dalam manajemen intraoperasi maupun pasca operasi pada setiap kasus.
A.Definisi
Definisi kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain.Sedangkan Kista Ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau sekitar ovarium.
B.Klasifikasi
Terdapat berbagai macam tumor yang dapat timbul pada ovarium. Ada yang neoplastik dan nonneoplastik. Beberapa di antara tumor neoplastik bersifat jinak (noncancerous) dan tidak pernah menyebar di luar ovarium. Tipe lainnya adalah maligna atau ganas (cancerous) dan dapat menyebar ke bagian-bagian tubuh lainnya.Selanjutnya tumor neoplastik yang bersifat jinak dapat dibagi menjadi tumor kistik dan tumor solid. Pada umumnya, tumor ovarium dinamai sesuai dengan asal macam sel tumor dan berdasarkan ganas tidaknya tumor. Terdapat tiga tipe utama dari tumor ovarium yaitu tumor sel epitel permukaan ovarium (epithelial tumors), dimulai dari sel yang melindungi permukaan luar ovarium; tumor sel benih (germ cell tumors), dimulai dari sel yang menghasilkan ova dan tumor sel stroma (sex cord stromal tumors).
-Tumor Nonneoplastik
-kista Folikel
-Kista Korpus Luteum
-Kista Lutein
-Kista Inklusi Germinal
-Kista Endometrium
-Kista Stein-Leventhal
-Tumor Neoplastik Jinak
-Kistik
-Kistoma Ovarii Simpleks
-Kistadenoma Ovarii Serosum
-Kistadenoma Ovarii Musinosum
-Kista Endometroid
-Kista Dermoid
-Solid
-Fibroma, Leimioma, Fibroadenoma, Papiloma, Angioma, Limfangioma.
-Tumor Brenner
-Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)
Ada beberapa macam jenis kista ovarium, yaitu kista fungsional, adalah kista ovarium yang paling banyak dijumpai. Jenisnya kista folikel dan kista lutein, keduanya dapat hilang dengan sendirinya. Kista dermoid, adalah jenis kista ovarium yang dapat berasal dari jaringan ektoderm, mesoderm, bahkan endoderm, sehingga dapat berisi jaringan lemak, rambut, gigi, tulang, dan kulit. Endometrioma disebut juga kista coklat, termasuk endometriosis eksterna, yaitu adanya jaringan endometrium yang tumbuh pada ovarium. Adanya kista ini sangat mempengaruhi fertilitas seseorang. Kista multipel, biasanya terdapat pada wanita yang menstruasinya bersifat an-ovulasi, yang paling sering adalah sindroma ovarium polikistik.
C. Patofisiologi
Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan.
Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG.
Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal.
Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram. Kista-kista itu sendiri bukan menjadi problem utama dan diskusi tentang penyakit tersebut diluar cakupan artikel ini.
D. Gejala dan tandanya
Kebanyakan wanita dengan tumor ovarium tidak menimbulkan gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor tersebut. Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid. Jika tumor sudah menekan rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama.
Pada stadium lanjut gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ di dalam rongga perut lainnya seperti usus-usus dan hati. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar dan buang air kecil. Penumpukan cairan bisa juga terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak napas.
E. Diagnosa
Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya adanya kehamilan atau kandung kemih penuh, sehingga pada anamnesis perlulah lebih cermat dan disertai pemeriksaan tambahan.
Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau ascites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi.
Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlengketan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri.
F. Pemeriksaan Penunjang
Tidak jarang tentang penegakkan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan differensial diagnosis.
Beberapa cara yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah
1.Laparaskopi
Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah
sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, serta untuk
menentukan sifat-sifat tumor itu.
2.Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.
3.Foto Rontgen
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.
4.Parasintesis
Pungsi ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diperhatikan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk
G. Penanganan
Prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap untuk menunggu selama 2-3 bulan, jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan tumor besar itu bersifat neoplastik dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan operatif.
Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor, akan tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salphyngoooforektomi). Jika terdapat keganasan operasi yang lebih tepat ialah histerektomi dan salphyngoooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah, dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.
H. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada kista ovarium diantaranya :
-Torsi
-Ruptur
-Perdarahan
Menjadi Keganansan : Potensi kistadenoma ovarium jinak menjadi ganas sudah dipostulasikan, kista dermoid dan endometriosis dapat berubah menjadi ganas, akan tetapi dalam persentase yang relative sedikit.
I. Prognosis:
William Helm, C. 2005. Dkk mengatakan :
Prognisis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral.
Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir. Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%, bervariasi antara 86.9% untuk stadium FIGO Ia dan 11.1% untuk stadium IV.
Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangakan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk.
Sebagian besar tumor sel germinal yang terdiagnosis pada stadium awal memiliki prognosis yang sangat baik. Disgerminoma dengan stadium lanjut berkaitan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan germinal sel tumor nondisgerminoma.
Tumor yang lebih tidak agresif dengan potensi keganasan yang rendah mempunyai sifat yang lebih jinak tetapi tetap berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Secara keseluruhan angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 86.2%
2.1.1 Perlukaan Akibat Persalinan
Perlukaan jalan lahir karena persalinan dapat mengenai vulva, vagina dan uterus. Jenis perlukaan ringan berupa luka lecet, yang berat berupa suatu robekan yang disertai pendarahan hebat.
a. Vagina
Perlukaan pada dinding depan vagina terjadi disekitar orifisium uretra dan klitoris.
Robekan pada vagina dapat bersifat luka tersendiri atau mirip lanjutan robekan perineum. Robekan vagina 1/3 bagian atas ummnya mirip lanjutan robekan serviks uteri.
Pada umumnya robekan vvagina terjadi karena regangan jalan lahir yang berlebih-lebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan. Kadang-kadang robekan lebar terjadi akibat ekstraksi dengan forceps.
Untuk menilai keadaan bagian dalam vagina, perlu diadakan pemeriksaan dengan spekulum. Pendarahan pada keadaan ini umumnya adalah pendarahan artevial, sehingga harus segera dijahit.
b. Perineum
Tempat yang paling sering mengalami perlukaan akkibat persalinan ialah perineum. Tingkat perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam :
1. Tingkat I : perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit
perineum
2. Tingkat II : melukai fasia dan otot-otot diafragma urogenital
3. Tingkat III : menyebabkan muskulus sfingter ani enternus terluka didepan Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineim atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukan demikian dapat melemahkan dasar panggul, sehingga mudah terjadi prolapsus genitalis. Robekan perineum dapat mengakibatkan pula robekan jaringan pararektal, sehingga rektum terlepas dari jaringan sekitarnya. Pada tempat terjadinya perlukaan akan timbul perdarahan yang bersifat artevial atau yang merembes.
Pada perlukaan tingkat I, bila hanya ada luka lecet , diperlukan penjahitan. Pada perlukaan tingkat II, hendaknya luka dijahit secara cermat. Lapisan otot dijahit simpul dengan Catgut no.0 atau 00, dengan mencegah terjadinya ruang mati. Adanya ruang mati antara jahitan-jahitan memudahkan tertimbunnya darah beku dan terjadinya radang.
Pada perlukaan tingkat III memerlukan teknik penjahitan khusus. Langkah pertama yang terpenting adalah menemukan kedua ujung muskulus sfingter ani ekstermus yang terputus. Pada perlukaan tingkat III yang tidak dijahit dapat terjadi inkontinensia alvi.
Perlukaan pada perineum sebenarnya dapat dicegah atau dijadikan sekecil mungkin perlukaan ini umumnya terjadi pada saat lahirnya kepala. Oleh karena itu keterampilan melahirkan kepala janin sangat menentukan sampai seberapa jauh terjadi perlukaan pada perineum. Untuk mencegah terjadinya perlukaan perineum yang tidak terarah dan tidak teratur dianjurkan melakukan episiotomi.
Serviks Uteri
Robekan serviks bisa menimbulkan pendarahan banyak, khususnya bila jauh ke lateral sebab di tempat itu terdapat ramus desendens dari arteria uterina. Perlukaan pada serviks uteri sering diakibatkan oleh tindakan-tindakan pada persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap. Selain itu, penyebab lain robekan serviks ialah partus presipitatus. Pada partus ini kontraksi rahim kuat dan sering sehingga janin di dorong keluar, kadang-kadang sebelum pembukaan lengkap.
Korpus Uteri
Perlukaan yang paling beraat pada waktu persalinan adalah robekan uterus. Lokasi robekan dapat korpus uteri atau segmen bawah uterus. Robekan bisa terjasi pada tempat yang lemah pada dinding uterus, misalnya pada parut bekas seksio sesareaatau bekas miomektomi.
Secara anatomik, robekan uterus dapat di bagi dalam 2 jenis yaitu :
1. robekan inkomplet; mengenai endometrium dan miometrium tetapi perimetrium masih utuh
2. Robekan komplet ; mengenai endometrium, miometrium, perimetrium sehingga terjadi hubungan langsung antara karum uteri dan rongga perut.
Robekan uterus komplet menyebabkan gejala-gejala yang khas ketika persalian berlangsung yaitu nyeri perut mendadak, anemia, syok, dan hilangnya kontraksi. Gejala robekan uterus inkomplet umumnya lebih ringan. Pada waktu selesai persalinan, bila penderita pucat dan kelihatan dalam syok, sedang perdarahan keluar tidak banyak, apabila diraba tumor di parametrium, maka pada keadaan ini patut dicurigai adanya robekan uterus inkomplet. Untuk lebih memastikan hal ini, dianjurkan melakukan ekplorasi dengan memisahkan tangan didalam rongga uterus.
Penanganan pada robekan uterus ialah pemberian transfusi darah segera, kemudian laparotomi, jenis opersi yang dilakukan ialah penjahitan luka pada dinding uterus atau pengangkatan uterus.
Nekrosis Jalan Lahir Akibat Tekanan Pada Persalinan Lama
Pada waktu berlangsungnya persalinan, bila kepala janin sudah masuk kedalam ronggga tengah panggul, kandung kencing dan uretra mengalami tekanan oleh kepala janin tersebut. Apabila tekanan berlangsung lama, vagina serta dasar kandung kencing yang tertekan mengalami iskhemia dan akhirnya terjadinya nekrosis
2.1.2 Perlukaan Akibat Koitus
perlukaan yang terjasi pada koitus pertama ialah robeknya selaput hymen. Robekan selaput hymen biasanya terjasi pada dinding belakang dan menimbulkan perdarahan sedikit, yang kemudian akan berhenti secara apontan. Pada keadaan tertentu perlukaan akibat koitusdapat lebih berat. Koitus yang dilakukan secara kasar dan keras-keras akan menimbulkan perlukaan-perlukaan vulva dan vagina sehingga menimbulkan perdarahan.
2.1.3 Perlukaan Akibat Pembedahan Ginekologik.
Perlukaan alat di dalam pelvis pada waktu pembedahan ginekologik terjadi bila melakukan pembedahan ginekologik pada alat-alat genital.
Perlukaan Ureter
Letak ureter yang dekat dengan genitalia interna menyebabkan saluran kencing itu mudah mengalami perlukaan pada waktu pembedahan ginekologik, terutama jika lokasi ureter berubah karena desakan tumor.
Ada lima tempat di dalam panggul, dimana ureter mudah mengalami perlukaan. Pertama, di tempat ureter memasuki ruang panggul dan menyilang di atas percabangan dengan arteri iliaka. Kedua, pada vasa ovarika di mana ureter berada dekat dengan alat adneks. Ketiga, di dalam ligamentum latum. Keempat, pada tempat yang dekat dengan serviks bagian atas, kelima, pada fase 4 ureter mulai masuk ke dalam kandung kencing.
2.1.4. Perlukaan Akibat Trauma Aksidental
perlukaan langsung pada alat-alat genital terjadi akibat patah tulang panggul, atau akibat jatuh duduk dengan genitalia eksterna kena suatu benda.
4.1. hematoma
bentuk perlukaan yang paling sering terjadi ialah hematoma pada vulva. Terdapatnya hematoma yang tampak kecil dari luar belum berarti bahwa bekuan darah di dalamnya sedikit. Perdarahan dapat menjalar sekitar vagina dan mengumpul di dalam ligamentum latum. Bila banyak darah terkumpul dalam hematoma, dapat timbul gejala-gejala syok dan anemia, kulit permukaan hematoma berwarna kebiru-biruan, mengkilat, tipis, dan mudah robek
4.2. Perlukaan
perlukaan pada vagina dan vulva terjadi bila alat-alat tersebut terkena secara langsung.
2.1.5. Perlukaan Akibat Benda Asing
seringkali penderita dengan psikopatia seksualis memasukan benda-benda ke dalam vagina atau uretra. Benda asing ini tetap tinggal karena kelupaan atau karena memang penderita senagaja tidak mengeluarkannya. Pesarium yang dipasang untuk prolapsus uteri dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan
2.1.6. Perlukaan Akibat Bahan Kimia
perlukaan vulva dan vagina berupa luka-luka bakar dapat disebabkan oleh :
1. Pembilasan dengan cairan yang sangat panas
2. kesalahan teknik dalam pemakaian elektrokauter
3. bahan-bahan kimiawi
pembilasan dengan cairan yang sangat panas menimbulkan luka bakar yang superfisial, yang kemudian dapat mennyebabkan terlepasnya kulit dan mukosa sehingga terdapat ulkus.
Pemakaian elektrokauter untuk pengobatan erosio dan porsio uteri, jika kurang hati-hati dapat menyebabkan stenosis atau atresia pada ostiumuteri eksternum.
Vulva dan vagina yang terkena bahan-bahan kimia yang keras menimbulkan gejala-gejala luka bakar. Bahan-bahan kimia yang sering menimbulkan perlukaan dalam hal ini ialah bahan-bahan asam yang terbagi dalam 2 jenis :
1. bahan asam Anorganik, misal. Asam sulfat, asam nitrat, asam klorida
2. bahan asam organik, misal, asam oksalat, dan asam asetat.
Asam anorganik, bila dimasukan ke dalam vagina sangat berbahaya karena mempunyai daya korosif yang sangat kuat. Akibat pemakaiannya ialah perlukaan yang parah pada vagina dan serviks uteri. Asam organik umumnya mempunyai daya korosif yang kurang kuat, tetapi dapat menimbulkan gangguan dalam pembekuan darah.
2.2 GANGGUAN MENSTRUASI
2.2.1. Amenore
Amenore adalah tidak ada menstruasi. Istilah ini digunakan untuk perempuan yang belum mulai menstruasi setelah usia 15 tahun (amenore primer) dan yang berhenti menstruasi selama 3 bulan, padahal sebelumnya pernah menstruasi (amenore sekunder).
Amenore primer biasanya disebabkan oleh gangguan hormon atau masalah pertumbuhan. Amenore sekunder dapat disebabkan oleh rendahnya hormon pelepas gonadotropin (pengatur siklus haid), stres, anoreksia, penurunan berat badan yang ekstrem, gangguan tiroid, olahraga berat, pil KB, dan kista ovarium.
Penyebab :
Amenore bisa terjadi akibat kelainan di otak, kelenjar hipofisa, kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, ovarium (indung telur) maupun bagian dari sistem reproduksi lainnya.
2.2.2. Sindrom Pramenstruasi (PMS)
Sindrom pramenstruasi (PMS) adalah sekelompok gejala fisik, emosi, dan perilaku yang umumnya terjadi pada minggu terakhir fase luteal (seminggu sebelum haid). Gejala biasanya tidak dimulai sampai 13 hari sebelum siklus, dan selesai dalam waktu 4 hari setelah perdarahan dimulai.
Beberapa gejala PMS yang sering dirasakan:
-Payudara menjadi lembut dan bengkak
-Depresi, mudah tersinggung, murung dan emosi labil (mood swing)
-Tidak tertarik seks (libido menurun)
-Jerawat berkala
-Perut kembung atau kram
-Sakit kepala atau sakit persendian
-Sulit tidur
-Sulit buang air besar (BAB)
Pengobatan
Pil KB kombinasi yang mengandung estrogen dan progesteron bisa membantu mengurangi naik-turunnya kadar estrogen dan progesteron. Untuk mengurangi penahanan cairan dan perut kembung, sebaiknya penderita mengurangi asupan garam dan mengkonsumsi diuretik ringan (misalnya spironolactone). Penderita juga bisa mengurangi asupan gula, cafein dan alkohol; menambah asupan karbohidrat dan lebih sering makan. Untuk mengurangi sakit kepala, nyeri karena kram rahim dan nyeri persendian, bisa diberikan obat anti peradangan non-steroid.
2.2.3. Dismenore
Dismenore adalah menstruasi menyakitkan. Nyeri menstruasi terjadi di perut bagian bawah tetapi dapat menyebar hingga ke punggung bawah dan paha. Nyeri juga bisa disertai kram perut yang parah. Kram tersebut berasal dari kontraksi dalam rahim, yang merupakan bagian normal proses menstruasi, dan biasanya pertama dirasakan ketika mulai perdarahan dan terus berlangsung hingga 32 – 48 jam.
Dismenore yang dialami remaja umumnya bukan karena penyakit (dismenore primer). Pada wanita lebih tua, dismenore dapat disebabkan oleh penyakit tertentu (dismenore sekunder), seperti fibroid uterus, radang panggul, endometriosis atau kehamilan ektopik.
Dismenore primer dapat diperingan gejalanya dengan obat penghilang nyeri/anti-inflamasi seperti ibuprofen, ketoprofen dan naproxen. Berolah raga, kompres dengan botol air panas, dan mandi air hangat juga dapat mengurangi rasa sakit.
Bila nyeri menstruasi tidak hilang dengan obat pereda nyeri, maka kemungkinan merupakan dismenore sekunder yang disebabkan penyakit tertentu.
2.2.4. Menoragia
Menoragia adalah istilah medis untuk perdarahan menstruasi yang berlebihan. Dalam satu siklus menstruasi normal, perempuan rata-rata kehilangan sekitar 30 ml darah selama sekitar 7 hari haid. Bila perdarahan melampaui 7 hari atau terlalu deras (melebihi 80 ml), maka dikategorikan menoragia.
Penyebab utama menoragia adalah ketidakseimbangan jumlah estrogen dan progesteron dalam tubuh. Ketidakseimbangan tersebut menyebabkan endometrium terus terbentuk. Ketika tubuh membuang endometrium melalui menstruasi, perdarahan menjadi parah.
Menoragia juga bisa disebabkan oleh gangguan tiroid, penyakit darah, dan peradangan/infeksi pada vagina atau leher rahim.
2.2.5. Perdarahan Abnormal
Perdarahan vagina abnormal (di luar menstruasi ) antara lain:
-Pendarahan di antara periode menstruasi
-Pendarahan setelah berhubungan seks
-Perdarahan setelah menopause
-Perdarahan abnormal disebabkan banyak hal. Dokter Anda mungkin memulai dengan
memeriksa masalah yang paling umum dalam kelompok usia Anda. Masalah serius seperti fibroid uterus, polip, atau bahkan kanker dapat menjadi sebab perdarahan abnormal.
Baik pada remaja maupun wanita menjelang menopause, perubahan hormon dapat menyebabkan siklus haid tidak teratur.
2.3 TUMOR OVARIUM DAN UTERUS
2.3.1 Kistoma Ovari
Ovarium mempunyai fungsi yang sangat krusial pada reproduksi dan menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium.
Kista ovarium biasanya berukuran kecil (<5 cm), berkapsul dengan isi cairan. Beberapa kista ovarium ini tidak menimbulkan gejala, dan dapat mengalami resolusi spontan, tetapi ada yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak menyenangkan. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause.
Keganasan ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas insidensi keganasan ovarium, rerata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi). Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991.
Penanganan terhadap kista ovarium didasarkan pada jenis kista tersebut. Jadi tidak semua kista ovarium dioperasi, apalagi ternyata kista tersebut dapat resolusi spontan. Tindakan operatif selain sangat invasif, dapat berdampak terhadap fertilitas seseorang. Sehingga untuk menentukan apakah kista tersebut harus diangkat atau tidak, diagnosisnya harus benar-benar jelas.
Untuk menegakkan diagnosis kista terutama jenis kista, ada 2 cara yang selama ini sudah dilaksanakan dan dikembangkan, yaitu dengan pungsi kista dengan panduan ultrasonografi vaginal dilanjutkan pemeriksaan sitologi cairannya, cara ini invasif, memakan waktu lama dan biaya yang mahal, sedangkan yang kedua, dengan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal, lebih murah , cepat, dan tidak invasive.
Untuk mencapai prognosis yang baik bagi penderita, tindakan pembedahan pengangkatan massa tumor yang adekuat sangatlah penting. Oleh karena itu diagnosis banding yang akurat antara tumor ovarium yang jinak atau ganas sangat penting, dalam manajemen intraoperasi maupun pasca operasi pada setiap kasus.
A.Definisi
Definisi kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain.Sedangkan Kista Ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau sekitar ovarium.
B.Klasifikasi
Terdapat berbagai macam tumor yang dapat timbul pada ovarium. Ada yang neoplastik dan nonneoplastik. Beberapa di antara tumor neoplastik bersifat jinak (noncancerous) dan tidak pernah menyebar di luar ovarium. Tipe lainnya adalah maligna atau ganas (cancerous) dan dapat menyebar ke bagian-bagian tubuh lainnya.Selanjutnya tumor neoplastik yang bersifat jinak dapat dibagi menjadi tumor kistik dan tumor solid. Pada umumnya, tumor ovarium dinamai sesuai dengan asal macam sel tumor dan berdasarkan ganas tidaknya tumor. Terdapat tiga tipe utama dari tumor ovarium yaitu tumor sel epitel permukaan ovarium (epithelial tumors), dimulai dari sel yang melindungi permukaan luar ovarium; tumor sel benih (germ cell tumors), dimulai dari sel yang menghasilkan ova dan tumor sel stroma (sex cord stromal tumors).
-Tumor Nonneoplastik
-kista Folikel
-Kista Korpus Luteum
-Kista Lutein
-Kista Inklusi Germinal
-Kista Endometrium
-Kista Stein-Leventhal
-Tumor Neoplastik Jinak
-Kistik
-Kistoma Ovarii Simpleks
-Kistadenoma Ovarii Serosum
-Kistadenoma Ovarii Musinosum
-Kista Endometroid
-Kista Dermoid
-Solid
-Fibroma, Leimioma, Fibroadenoma, Papiloma, Angioma, Limfangioma.
-Tumor Brenner
-Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)
Ada beberapa macam jenis kista ovarium, yaitu kista fungsional, adalah kista ovarium yang paling banyak dijumpai. Jenisnya kista folikel dan kista lutein, keduanya dapat hilang dengan sendirinya. Kista dermoid, adalah jenis kista ovarium yang dapat berasal dari jaringan ektoderm, mesoderm, bahkan endoderm, sehingga dapat berisi jaringan lemak, rambut, gigi, tulang, dan kulit. Endometrioma disebut juga kista coklat, termasuk endometriosis eksterna, yaitu adanya jaringan endometrium yang tumbuh pada ovarium. Adanya kista ini sangat mempengaruhi fertilitas seseorang. Kista multipel, biasanya terdapat pada wanita yang menstruasinya bersifat an-ovulasi, yang paling sering adalah sindroma ovarium polikistik.
C. Patofisiologi
Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan.
Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG.
Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal.
Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram. Kista-kista itu sendiri bukan menjadi problem utama dan diskusi tentang penyakit tersebut diluar cakupan artikel ini.
D. Gejala dan tandanya
Kebanyakan wanita dengan tumor ovarium tidak menimbulkan gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor tersebut. Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid. Jika tumor sudah menekan rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama.
Pada stadium lanjut gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ di dalam rongga perut lainnya seperti usus-usus dan hati. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar dan buang air kecil. Penumpukan cairan bisa juga terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak napas.
E. Diagnosa
Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya adanya kehamilan atau kandung kemih penuh, sehingga pada anamnesis perlulah lebih cermat dan disertai pemeriksaan tambahan.
Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau ascites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi.
Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlengketan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri.
F. Pemeriksaan Penunjang
Tidak jarang tentang penegakkan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan differensial diagnosis.
Beberapa cara yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah
1.Laparaskopi
Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah
sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, serta untuk
menentukan sifat-sifat tumor itu.
2.Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.
3.Foto Rontgen
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.
4.Parasintesis
Pungsi ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diperhatikan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk
G. Penanganan
Prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap untuk menunggu selama 2-3 bulan, jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan tumor besar itu bersifat neoplastik dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan operatif.
Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor, akan tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salphyngoooforektomi). Jika terdapat keganasan operasi yang lebih tepat ialah histerektomi dan salphyngoooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah, dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.
H. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada kista ovarium diantaranya :
-Torsi
-Ruptur
-Perdarahan
Menjadi Keganansan : Potensi kistadenoma ovarium jinak menjadi ganas sudah dipostulasikan, kista dermoid dan endometriosis dapat berubah menjadi ganas, akan tetapi dalam persentase yang relative sedikit.
I. Prognosis:
William Helm, C. 2005. Dkk mengatakan :
Prognisis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral.
Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir. Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%, bervariasi antara 86.9% untuk stadium FIGO Ia dan 11.1% untuk stadium IV.
Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangakan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk.
Sebagian besar tumor sel germinal yang terdiagnosis pada stadium awal memiliki prognosis yang sangat baik. Disgerminoma dengan stadium lanjut berkaitan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan germinal sel tumor nondisgerminoma.
Tumor yang lebih tidak agresif dengan potensi keganasan yang rendah mempunyai sifat yang lebih jinak tetapi tetap berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Secara keseluruhan angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 86.2%
komplikasi penyulit pada saat persalinan
2.1 SOLUSIO PLASENTA
A. Pengertian
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal dengan istilah abruptio plasenta atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat lepas seluruhnya yang disebut solusio plasenta totalis atau terlepas sebagian yang disebut solusio plasenta parsialis atau terlepas hanya pada sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis.
Pelepasan sebagian atau seluruh plasenta dapat menyebabkan perdarahan baik dari ibu maupun janin. Kejadian ini merupakan peristiwa yang serius dan merupakan penyebab sekitar 15% kematian prenatal. 50% kematian ini disebabkan oleh kelahiran prematur dan sebagian besar dari sisa jumlah tersebut meninggal karena hipoksia intrauterin. Perdarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban, yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar, atau tersembunyi dibelakang plasenta membentuk hematoma retroplasenter.
Hematoma retroplasenter yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, atau kedua-duanya atau perdarahannya menembus selaput ketuban masuk kedalam kantung ketuban. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan pada umumnya lebih berbahaya daripada solusio plasenta dengan perdarahan keluar.
Nama lain yang sering digunakan dalam pustaka
-abstruptio plasenta
-ablato plasenta
-accidental haemorrhagea
Solusio plasenta dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu :
1) Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, plasenta terlepas luas (komplit), uterus keras/tegang, sering berkaitan dengan hipertensi dan merupakan 20% dari solusio plasenta serta disertai toxaemia.
2) Solusio plasenta dengan perdarahan keluar, plasenta terlepas sebagian atau inkomplit dan jarang berhubungan dengan hipertensi.jarang disertai toxaemia dan merupakan 80% dari solusio plasenta.
B. Etiologi/penyebab
Etiologi solusio plasenta belum diketahui. Keadaan berikut merupakan faktor predisposisi/pemicu timbulnya solusio plasenta, yaitu:
-Hipertensi esensialis atau hipertensi
-Tali pusat pendek
-Trauma eksternal
-Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
-Usia lanjut
-Multiparitas
-Defisiensi asam folat
-Versi luar yang kasar atau sulit
Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan menyebabkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau tidak mengakibatkan gawat janin.
C. Gambaran klinik
Solusio plasenta ringan
Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. Walaupun demikian bagian-bagian janin masih muda teraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan plasenta previa yang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
Solusio plasenta sedang
Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum sampai duapertiganya luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti pada solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam nampak sedikit , seluruh perdarahannya mungkin mencapai 1000ml. Ibu mungkin telah jatuh kedalam syok, demikian pula janinnya kalau masih hidup dalam keadaan gawat.
Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda persalinan telah ada, dan persalinan itu akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan terjadi pada solusio plasenta berat.
Solusio plasenta berat
Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Terjadinya sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya, malah perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.
D. Diagnosis
Tanda dan gejala solusio plasenta berat
-sakit perut terus menerus
-nyeri tekan pada uterus
-uterus tegang terus menerus
-perdarahan pervaginam
-syok dan anemia
-bunyi jantung janin tidak terdengar lagi
-air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan karena bercampur darah
-sering terdapat protein urine
Pada solusio plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala perut itu lebih nyata, seperti sakit perut terus menerus, nyeri tekan pada uterus dan uterus tegang terus menerus. Akan tetapi dapat dikatakan tanda ketegangan uterus yang terus menerus merupakan tanda satu-satunya yang selalu ada pada solusio plasenta, juga ada pada solusio plasenta ringan. Menegakkan diagnosis solusio plasenta dengan menggunakan ultrasonografi sangat membantu apabila mengalami keragu-raguan dalam menegakkan diagnosis.
E. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :
-kelainan pembekuan darah
-oliguria
-gawat janin
-kematian
Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah. Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus couvelaire.
F. Penatalaksanaan
Lakukan uji pembekuan darah, kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukan adanya koagulapati.
Transfusi darah segar
Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) lakukan persalinan segera.
Seksio caesarea dilakukan jika:
1. janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap)
2. janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat
3. persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan
partus pervaginam, dilakukan apabila :
janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah didasar panggul.
1. Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala 2 dengan ekstraksi forcep/vakum
2 Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari 2 cm
3 Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus.
4. Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian.
2.2 PLASENTA PREVIA
A. Pengertian
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang tidak normal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Pembagian plasenta previa :
1. Plasenta previa totalis : seluruh permukaan tertutup oleh jaringan plasenta
2. Plasenta previa parsialis : sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
3. Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan
4. Plasenta letak rendah : plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri internum, pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir
B. Etiologi
Faktor terpenting terjadinya plasenta previa adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua sehingga menyebabkan atrofi dan peradangan pada endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada :
-Multipara, terutama kalau jarak kehamilan yang pendek
-Pada mioma uteri
-Kuretase yang berulang-ulang
Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta tumbuh/berimplantasi mendekati atau menutupi ostium internum untuk mencukupi kebutuhan janin. Implantasi palsenta pada segmen bawah rahim menyebabkan kanalis servikalis tertutup dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan.
Implantasi plasenta disebabkan oleh :
-Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi
-Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan bagi plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin
-Villi korealis pada korion leave yang persisten
C. Gambaran klinik
1. Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang, darah berwarna merah segar
2. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya
3. Timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim
4. Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak plasenta yang berada dibawah janin
5. Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi, teraba jaringan plasenta
D. Komplikasi
Pada ibu
1. Perdarahan pascasalin
2. Syok hipovolemik
3. Infeksi-sepsis
4. Emboli udara (jarang)
5. Kelainan koagulapati sampai syok
6. Kematian
Pada anak
1. hipoksia
2. anemia
3. kematian
E. penatalaksanaan
perdarahan yang disebabkan oleh plasenta previa merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan dengan baik. Tindakan yang akan kita pilih tergantung dari faktor-faktor :
1. jumlah perdarahan banyak/sedikit
2. keadaan umum ibu/anak
3. besarnya pembukaan
4. tingkat plasenta previa
5. paritas
penanganan ekspektatif
1. keadaan umum ibu dan anak baik
2. janin masih kecil
3. perdarahan sudah berhenti atau masih sedikit sekali
4. kehamilan kurang dari 37 minggu
penanganan aktif/terminasi
Yaitu kehamilan harus segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, bila keadaan umum ibu dan anak tidak baik, perdarahan banyak, ada his, umur kehamilan lebih dari 37 minggu.
• Persalinan dengan seksio caesarea
Segera melahirkan bayi dan plasenta sehingga memungkinkan uterus berkontraksi dan perdarahan dapat segera dihentikan, selain itu juga mencegah terjadinya laserasi serviks. Misalnya pada penderita dengan perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara dan tingkat plasenta previa yang berat.
• Persalinan pervaginam
Dengan adanya penurunan kepala diharapkan dapat menekan plasenta pada tempat implantasinya didaerah terjadinya perdarahan selama proses persalinan berlangsung. Sehingga bagian terbawah janin berfungsi sebagai tampon untuk mencegah perdarahan yang lebih banyak.
2.3 INSERSI VELAMENTOSA
A. Pengertian
Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.
2.4 PLASENTA SIRKUMVALATA
Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal.
Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
Bobak dkk. 1995. Keperawatan maternitas. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC
Cunningham, F Gary at all. 2001. William obstetric 21th edition. United States of America : the mcGraw hill companies
JNPKKR-POGI. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal 174-183
JNPKKR-MNH. Depkes RI. 2008. Asuhan persalinan Normal. Jakarta
Pusdiknakes. 2003. Konsep asuhan Kebidanan. WHO-JPHIEGO. Jakarta
R Sweet, Betty. 1997. Mayes Midwifery A Textbook for Midwives Twelf Edition. UK:Balliere Tindal
Saifudin, A.B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal M-25 — M-32
Varney, Helen. 1997. Varney’s Midwifey. Massachussets : Jones and bartlett Publishers
Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP
A. Pengertian
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal dengan istilah abruptio plasenta atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat lepas seluruhnya yang disebut solusio plasenta totalis atau terlepas sebagian yang disebut solusio plasenta parsialis atau terlepas hanya pada sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis.
Pelepasan sebagian atau seluruh plasenta dapat menyebabkan perdarahan baik dari ibu maupun janin. Kejadian ini merupakan peristiwa yang serius dan merupakan penyebab sekitar 15% kematian prenatal. 50% kematian ini disebabkan oleh kelahiran prematur dan sebagian besar dari sisa jumlah tersebut meninggal karena hipoksia intrauterin. Perdarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban, yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar, atau tersembunyi dibelakang plasenta membentuk hematoma retroplasenter.
Hematoma retroplasenter yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, atau kedua-duanya atau perdarahannya menembus selaput ketuban masuk kedalam kantung ketuban. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan pada umumnya lebih berbahaya daripada solusio plasenta dengan perdarahan keluar.
Nama lain yang sering digunakan dalam pustaka
-abstruptio plasenta
-ablato plasenta
-accidental haemorrhagea
Solusio plasenta dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu :
1) Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, plasenta terlepas luas (komplit), uterus keras/tegang, sering berkaitan dengan hipertensi dan merupakan 20% dari solusio plasenta serta disertai toxaemia.
2) Solusio plasenta dengan perdarahan keluar, plasenta terlepas sebagian atau inkomplit dan jarang berhubungan dengan hipertensi.jarang disertai toxaemia dan merupakan 80% dari solusio plasenta.
B. Etiologi/penyebab
Etiologi solusio plasenta belum diketahui. Keadaan berikut merupakan faktor predisposisi/pemicu timbulnya solusio plasenta, yaitu:
-Hipertensi esensialis atau hipertensi
-Tali pusat pendek
-Trauma eksternal
-Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
-Usia lanjut
-Multiparitas
-Defisiensi asam folat
-Versi luar yang kasar atau sulit
Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan menyebabkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau tidak mengakibatkan gawat janin.
C. Gambaran klinik
Solusio plasenta ringan
Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. Walaupun demikian bagian-bagian janin masih muda teraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan plasenta previa yang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
Solusio plasenta sedang
Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum sampai duapertiganya luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti pada solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam nampak sedikit , seluruh perdarahannya mungkin mencapai 1000ml. Ibu mungkin telah jatuh kedalam syok, demikian pula janinnya kalau masih hidup dalam keadaan gawat.
Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda persalinan telah ada, dan persalinan itu akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan terjadi pada solusio plasenta berat.
Solusio plasenta berat
Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Terjadinya sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya, malah perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.
D. Diagnosis
Tanda dan gejala solusio plasenta berat
-sakit perut terus menerus
-nyeri tekan pada uterus
-uterus tegang terus menerus
-perdarahan pervaginam
-syok dan anemia
-bunyi jantung janin tidak terdengar lagi
-air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan karena bercampur darah
-sering terdapat protein urine
Pada solusio plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala perut itu lebih nyata, seperti sakit perut terus menerus, nyeri tekan pada uterus dan uterus tegang terus menerus. Akan tetapi dapat dikatakan tanda ketegangan uterus yang terus menerus merupakan tanda satu-satunya yang selalu ada pada solusio plasenta, juga ada pada solusio plasenta ringan. Menegakkan diagnosis solusio plasenta dengan menggunakan ultrasonografi sangat membantu apabila mengalami keragu-raguan dalam menegakkan diagnosis.
E. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :
-kelainan pembekuan darah
-oliguria
-gawat janin
-kematian
Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah. Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus couvelaire.
F. Penatalaksanaan
Lakukan uji pembekuan darah, kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukan adanya koagulapati.
Transfusi darah segar
Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) lakukan persalinan segera.
Seksio caesarea dilakukan jika:
1. janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap)
2. janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat
3. persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan
partus pervaginam, dilakukan apabila :
janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah didasar panggul.
1. Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala 2 dengan ekstraksi forcep/vakum
2 Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari 2 cm
3 Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus.
4. Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian.
2.2 PLASENTA PREVIA
A. Pengertian
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang tidak normal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Pembagian plasenta previa :
1. Plasenta previa totalis : seluruh permukaan tertutup oleh jaringan plasenta
2. Plasenta previa parsialis : sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
3. Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan
4. Plasenta letak rendah : plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri internum, pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir
B. Etiologi
Faktor terpenting terjadinya plasenta previa adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua sehingga menyebabkan atrofi dan peradangan pada endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada :
-Multipara, terutama kalau jarak kehamilan yang pendek
-Pada mioma uteri
-Kuretase yang berulang-ulang
Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta tumbuh/berimplantasi mendekati atau menutupi ostium internum untuk mencukupi kebutuhan janin. Implantasi palsenta pada segmen bawah rahim menyebabkan kanalis servikalis tertutup dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan.
Implantasi plasenta disebabkan oleh :
-Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi
-Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan bagi plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin
-Villi korealis pada korion leave yang persisten
C. Gambaran klinik
1. Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang, darah berwarna merah segar
2. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya
3. Timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim
4. Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak plasenta yang berada dibawah janin
5. Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi, teraba jaringan plasenta
D. Komplikasi
Pada ibu
1. Perdarahan pascasalin
2. Syok hipovolemik
3. Infeksi-sepsis
4. Emboli udara (jarang)
5. Kelainan koagulapati sampai syok
6. Kematian
Pada anak
1. hipoksia
2. anemia
3. kematian
E. penatalaksanaan
perdarahan yang disebabkan oleh plasenta previa merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan dengan baik. Tindakan yang akan kita pilih tergantung dari faktor-faktor :
1. jumlah perdarahan banyak/sedikit
2. keadaan umum ibu/anak
3. besarnya pembukaan
4. tingkat plasenta previa
5. paritas
penanganan ekspektatif
1. keadaan umum ibu dan anak baik
2. janin masih kecil
3. perdarahan sudah berhenti atau masih sedikit sekali
4. kehamilan kurang dari 37 minggu
penanganan aktif/terminasi
Yaitu kehamilan harus segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, bila keadaan umum ibu dan anak tidak baik, perdarahan banyak, ada his, umur kehamilan lebih dari 37 minggu.
• Persalinan dengan seksio caesarea
Segera melahirkan bayi dan plasenta sehingga memungkinkan uterus berkontraksi dan perdarahan dapat segera dihentikan, selain itu juga mencegah terjadinya laserasi serviks. Misalnya pada penderita dengan perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara dan tingkat plasenta previa yang berat.
• Persalinan pervaginam
Dengan adanya penurunan kepala diharapkan dapat menekan plasenta pada tempat implantasinya didaerah terjadinya perdarahan selama proses persalinan berlangsung. Sehingga bagian terbawah janin berfungsi sebagai tampon untuk mencegah perdarahan yang lebih banyak.
2.3 INSERSI VELAMENTOSA
A. Pengertian
Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.
2.4 PLASENTA SIRKUMVALATA
Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal.
Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
Bobak dkk. 1995. Keperawatan maternitas. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC
Cunningham, F Gary at all. 2001. William obstetric 21th edition. United States of America : the mcGraw hill companies
JNPKKR-POGI. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal 174-183
JNPKKR-MNH. Depkes RI. 2008. Asuhan persalinan Normal. Jakarta
Pusdiknakes. 2003. Konsep asuhan Kebidanan. WHO-JPHIEGO. Jakarta
R Sweet, Betty. 1997. Mayes Midwifery A Textbook for Midwives Twelf Edition. UK:Balliere Tindal
Saifudin, A.B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal M-25 — M-32
Varney, Helen. 1997. Varney’s Midwifey. Massachussets : Jones and bartlett Publishers
Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP
Langganan:
Postingan (Atom)